造口术治疗Fournier坏疽疗效观察.docVIP

造口术治疗Fournier坏疽疗效观察Fournier坏疽是一种少见的累及肛周、泌尿外生殖器及会阴部的坏死性筋膜炎，以会阴部疼痛、肿胀为起病表现，全身中毒症状重，病变也可以向上蔓延累及腹壁及后腹膜，虽然罕见，但极为凶险[1]。该病起病急、进展快，外科急诊清创是基本治疗方法，但对于是否同时行肠造口仍存在争议[2—3]。笔者回顾性分析了近11年浙江大学医学院附属第一医院外科急诊手术的51例Fournier 坏疽患者的临床病例资料，比较造口组与非造口组的术后恢复情况及效果，以探讨造口术在Fournier 坏疽急诊处理中的作用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年1月至2012年1月浙江大学医学院附属第一医院收治Fournier坏疽患者51例，男性49例，女性2例，平均年龄51.6 岁（17～80岁）。41例患者合并糖尿病，34例患者合并肝硬化，5例患者合并肾功能衰竭；感染首发部位源于肛区33例，尿生殖区12例，7例首发部位不明。所有患者有不同程度发热，有的可持续高热，会阴和阴囊肿胀，重者会阴有波动感，表面皮肤发黑坏死、破溃，有脓血性渗出物。 所有患者常规进行血常规、肝肾功能、电解质、血气分析等实验室检查，并行会阴区彩超检查以明确睾丸血供，对于怀疑有腹壁及腹膜后感染者行CT检查。根据体温、心率、呼吸频率、血钠浓度、血钾浓度、血肌酐、红细胞比积、白细胞计数，血碳酸氢根浓度评定Fournier坏疽严重程度指数（Fourniers gangrene severity index，FGSI）评分。 1.2 治疗方法 将51例患者按手术方法不同分为2组，造口组（28例）行联合造口的清创手术，非造口组23例。所有患者行急诊手术治疗，术前常规使用广谱抗生素，首选碳青霉烯类，行全腹部包括会阴部CT检查，明确炎症波及范围，以指导手术。患者全身麻醉后取截石位，对于肿胀明显及CT提示炎症累及的病变部位进行多点切开，引流出脓液，收集脓液做细菌培养。切除所有坏死筋膜组织、皮肤直到有血供的组织边缘。对于肛周皮肤作与肛门括约肌平行的切口，如睾丸暴露，则将其固定于上缘或侧边缘皮下。大量双氧水及碘伏冲洗手术创面。在相邻切口间的皮下隧道留置引流管作对口引流。术中肛门指检如发现直肠壁有炎症累及或穿孔病例则同时行端式肠造口术，术中同时大量生理盐水进行顺向灌肠冲洗远端结直肠。术后每天经留置引流管行碘伏冲洗，观察炎症有无继续向周边蔓延，如有则及时再次行清创术。根据药敏情况选用抗生素，如细菌培养阴性，则继续使用碳青霉烯类抗生素。术后尽早开通肠内营养。 1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示，组间比较采用成组 t 检验或Fischers 精确检验， P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 51例患者中28例行造口手术，23例未行造口术，见表1，所有患者平均FSGI 5.4分，其中造口组5.3分，非造口组5.6分。糖尿病是最常见的合并症（41例），有关糖尿病的患病率两组患者差异无统计学意义。 所有患者手术全部顺利完成，其中造口组需植皮患者比例占35.8%，总清创次6次，而非造口则分别为26.1%、4次，差异均无统计学意义。而造口组平均术后体温回复至正常时间（6 d vs. 8 d， P 0.05）、住院时间[（14.3±7.8） d vs. （20.1±8.9） d， P 0.05]均明显低于非造口组。造口组1例死亡（3.6%），而非造口组5例死亡（21.7%），造口组手术预后明显优于非造口组（P 0.05），见表2。 细菌培养回报 25例为需氧菌，包括大肠杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、奇异变形杆菌等；9例为厌氧菌，分别产气荚膜杆菌和脆弱类杆菌；其中8例（15.7%）分离出两种细菌生长。17例（33.3%）送检细菌培养的标本中未培养出细菌。 3 讨论 因Fournier 坏疽定义各文献报道不一。本文中所指的Fournier 坏疽指累及肛周、会阴、外生殖区的坏死性筋膜炎，即累及范围为广义会阴，包括尿生殖区及肛区。Fournier坏疽好发于40～50岁的男性。多数病例起源于直肠和尿生殖区，也可源于皮下感染或局部创伤、手术感染，部分病例感染首发部位不明。发病前可能存在全身免疫力低下，如糖尿病、肝硬化、肾功能衰竭、应用类固醇药物等[4—5]；该组病例中80%存在糖尿病，明显高于与国外文献报道[1，5]；肝硬化患者占66.7%，而国外文献报道本病与酗酒相关[3—4]，酗酒本身亦可引起酒精性肝硬化，但关于肝硬化的比例明显低于本报道，这可能与我国是肝炎发病率高发国家有关。 Fournier坏疽常是需氧菌和厌氧菌多种细菌混合感染[6—7]，常见的