Fogarty导管治疗急性动静脉内瘘血栓形成临床诊断分析.docVIP

Fogarty导管治疗急性动静脉内瘘血栓形成临床诊断分析 　终末期尿毒症患者通常需要血液透析来维持生命，血液透析（hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流等多种方式将体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的[1]。血液透析的长期通路为自体动静脉内瘘，一个通畅的内瘘能为尿毒症患者在透析中提供足够的血流量，从而达到充分透析的目的，进而提高长期生存率及生活质量，而动静脉内瘘血栓形成是造成内瘘失功的主要原因，本科2009年1月～2012年10月运用Fogarty导管治疗尿毒症急性动静脉内瘘血栓形成患者共36例，现报道如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料 　选取36例均为自体动静脉内瘘成型术尿毒症的患者为研究对象，手术方式均为头静脉桡动脉端端吻合，其中，男21例，女15例，年龄25～66岁，平均（40.6plusmn;4.4）岁；按原发病分类：慢性肾炎12例，糖尿病肾病2例，系统性红斑狼疮性肾炎导致的肾衰竭1例，高血压肾损害导致的肾衰竭9例，尿酸性肾病2例，结石及其他因素导致慢性梗阻性肾病8例，其他不明原因导致的肾功能衰竭2例；其动静脉内瘘的使用年限为2～73个月，平均（26.5plusmn;14.7）个月。有30例患者系自行发现内瘘杂音及震颤消失，均在6 h内到院就诊后确诊，其余6例患者为透析穿刺时由医护人员发现，具体栓塞时间不详。所有患者发现栓塞后均立刻行前臂超声彩色多普勒检查，其中，32例患者在吻合口静脉端发现血栓，3例患者在内瘘动脉穿刺端发现血栓。 　1.2 方法 　取栓治疗全部在导管室进行。患者仰卧于DSA床，按手术常规方法消毒铺巾，同时暴露内瘘动静脉吻合处，使用臂丛麻醉，按普通介入治疗穿刺手法以4F规格的导管鞘从静脉端穿刺入内瘘中，常规全身肝素化，选用等渗造影剂（渗透压为290～320 mOsm/（kg·H2O）（本科通常选用挪威Nycomed公司的威视派克造影剂）行动静脉内瘘血管造影，了解血栓的位置、大小及血管走行，随后以3F的Fogarty导管在3F微导丝指引下进入血管腔内，以轻柔的方式通过造影血栓的部位，注意导管导丝的位置、走向等是否与之前方向及血管走向一致，以免导管导丝误入血管内膜下造成动脉夹层，确定导管通过血栓以后，向内注入造影剂及肝素盐水，在球囊爆破压力的允许范围内使球囊膨胀，然后从远端缓慢拉出导管，可把血栓或栓子一同带出血管外，操作时注意一定在透视的情况下使水囊始终均匀的与血管壁充分接触，多次反复牵拉将栓子取出，通过多次反复操作，可完全取出血栓，在造影了解血栓已取出后通过留置鞘管向血管内注入尿激酶100 000 U，拔除鞘管，局部压迫止血。返回病房后继续予以每天低分子肝素5000 U皮下注射治疗7 d。 　2 结果 　36例血栓形成患者中，32例在动静脉吻合口处形成血栓，3例在静脉端形成血栓，1例在动静脉均端发现血栓。取出的栓子长度最长为7.3 cm，最短1 cm，平均（5.5plusmn;1.8） cm，所有的患者均在溶栓治疗后立刻进行血透透析治疗以清除造影剂对肾功能的损害，其中32例内瘘溶栓效果佳，透析时血流量可达到250 ml/min以上，完全可满足血液透析的需要；3例患者透析时流量不足250 ml/min，但在150 ml/min以上；追踪观察半年后，2例再次发生血栓形成重新手术造瘘治疗，余1例患者透析至今无不良事件发生；1例患者在术后38 h再次栓塞，经全身尿激酶溶栓治疗后仍未通畅，经重新手术造瘘治疗，使用至今血管通畅。其余33例患者出院后追踪观察半年，内瘘通畅，未再发生血栓形成。 毕业论文 　3 讨论 　慢性肾功能衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，尿毒症是肾功能衰竭的晚期，目前国内外均以动静脉自身内瘘作为血液透析的永久性血管通路[2]。一个好的动静脉内瘘通常要求为透析时候血流量应当能达到250～300 ml/min，这样才能在短时间内使患者达到充分透析，故内瘘的通畅程度对患者的生存时间及生活质量有重大意义。我国现已步入老龄化社会，且随着人们生活水平的日益提高，原发性肾病的发病率明显下降，而并发于高血压、糖尿病等的肾功能衰竭病例日益增多，患者年龄普遍偏大，血管条件差，且透析前常常合并高血压、高血脂、动脉硬化等基础疾病，故动静脉内瘘血栓形成事件常有发生[3]，一旦发生动静脉内瘘血栓需要重新住院手术治疗，极大地影响了尿毒症患者的生活质量。 　一旦患者的动静脉内瘘血栓形成，其内瘘的血管杂音立刻消失，血管震颤减弱，应加强患者的自我保护意识，鼓励其立即