案例1社会保险和商业保险融合.ppt

3 新华人寿保险公司---产品中心-团体保险-健康险 -员工团体综合医疗保险条款（A款）??? ? 员工团体综合医疗保险条款（A款） 　 与社会基本医疗保险相衔接； 全方位补充企业员工负担的合理医疗费用，有效解决员工的后顾之忧； 涵盖门诊、住院保障内容。 凡已参加当地社会基本医疗保险的团体，均可以作为投保人，为其员工投保本保险。 一年期，从生效日的零时开始，到期满日的二十四时终止；一般与当地社会基本医疗保险的年度起止期间一致。 根据投保时选定的保险责任、投保团体退休人员占比、在职人员年龄结构确定保险费； 保险费可以采取一次缴清与月缴的方式。 基本部分保险责任 被保险人在保险期间内所发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）支付范围的医疗费用，本公司对于统筹基金起付标准之上、统筹基金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按投保人在投保时约定的赔付比例给付基本医疗补充保险金。 3 可选部分保险责任 (1) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金支付范围的医疗费用，本公司对于统筹基金起付标准之下的医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付比例给付基本医疗起付标准之下补充保险金。? ? (2) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金支付范围的医疗费用，本公司对于统筹基金费用限额之上、大额医疗费用互助资金费用限额之下的医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按投保人在投保时约定的赔付比例给付大额医疗补充保险金。 ??? (3) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地统筹基金管理规定的医疗费用，如该笔医疗费用超过大额医疗费用互助资金费用限额，本公司对于大额医疗费用互助资金费用限额之上、本公司约定的超高额医疗费用限额之下部分，按投保人在投保时约定的赔付比例给付超高额医疗保险金。??? (4) 被保险人在保险期间内所发生的符合当地社会基本医疗管理规定门(急)诊支付范围的门(急)诊医疗费用，本公司对于约定起付标准之上、费用限额之下的门(急)诊医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付比例给付门(急)诊保险金。 ??? (5) 对于已经建立起社会医疗大额门(急)诊互助资金（详见释义）的地区，被保险人在保险期间内发生的符合当地大额门(急)诊互助资金支付范围的门(急)诊医疗费用，本公司对于大额门(急)诊互助资金起付标准之上、大额门(急)诊互助资金费用限额之下的门(急)诊医疗费用中需要被保险人个人负担的部分，按投保人在投保时约定的赔付比例给付大额门(急)诊补充保险金。?? 3 ? (6) 对于已经建立起社会医疗大额门(急)诊互助资金的地区，被保险人在保险期间内发生的符合当地大额门(急)诊互助资金支付范围的门(急)诊医疗费用，本公司对于大额门(急)诊互助资金起付标准之下、投保人与被保险人约定的起付标准之上的门(急)诊医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付比例给付大额门(急)诊起付标准之下补充保险金。? ??被保险人因患有列入当地统筹基金支付范围的“门诊特殊病”所发生的门(急)诊医疗费用，不在可选部分第（4）、（5）、（6）款保险责任范围之内。??? 上述统筹基金支付范围、门(急)诊支付范围、大额门(急)诊互助资金支付范围、统筹基金起付标准、统筹基金费用限额、大额医疗费用互助资金费用限额、大额门(急)诊互助资金起付标准、大额门(急)诊互助资金费用限额等按当地现行《XX市基本医疗保险规定》、《XX市基本医疗保险用药报销目录》、《XX市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《XX市基本医疗保险医疗设施目录》及其它相关医疗保险管理规定执行。??? 本保险属于费用补偿型医疗保险，如被保险人在保险期间所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已经从其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分承担相应的保险责任。 3 新华人寿保险公司：产品中心-个人保险-健康险-住院费用医疗保险(2007) 各项医疗费用均可报销，床位费日日给付。? 花费越多，给付比例越高，真正减轻医疗费用负担。? 投保年龄：1周岁-60周岁 保险期限：1年 交费方式：一次缴清 1、在合同保险期间内，被保险人因意外伤害或本合同生效六十日后，患疾病在本公司指定医院住院治疗所引起的合理的实际医疗费用，本公司依下列约定给付保险金：? （1）住院床位费保险金? 对被保险人实际住院发生的床位费用，本公司按每日20元限额给付住院床位费保险金，每次住院最长给付天数为一百八十天。 3 （2）住院杂项费及手术费保险金? ①如果被保险人以社会医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费，本公司对其医疗费用超过300元的部分，按附表（一）栏中所规