两种特殊部位妊娠行经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术治疗策略分.docVIP

两种特殊部位妊娠行经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术治疗策略分 　　特殊部位的妊娠包括剖宫产瘢痕妊娠及宫颈妊娠。剖宫产瘢痕妊娠属于剖宫产的远期并发症，主要是由于受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处，该妊娠现象并不常见。宫颈妊娠主要由于受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠，属于异位妊娠中罕见且危险的类型。近10年来，由于剖宫产率的不断升高，CSP的发生率也随之升高，目前发病率尚没有明确的数字[1]。根据不同的报道，发病率可能在1：1800～2226。在有前次剖宫产瘢痕的妇女中为0.15%，在至少有1次剖宫产分娩的异位妊娠妇女中发生率为6.1%。现阶段，临床上选择剖宫产手术和行宫腔手术的患者增多，特殊部位妊娠的发生率也不断上升。宫颈妊娠发病率约为1：2500～1：12 000，占异位妊娠的1%～2%。以上两种疾病的早期症状并无明显特异性症状、易漏诊误诊。临床研究表明，若未对特殊妊娠患者进行针对性处理或选择处理方式不当，不仅会导致患者出现阴道大量出血的症状，还易对患者的子宫造成损伤，对患者未来正常生育状况造成影响。因此，早期诊断、早期治疗能够提高特殊妊娠患者的生存质量[2]。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料 选取2010年6月-2012年11月在本院收治的40例特殊部位妊娠患者，其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者33例，宫颈妊娠（CP）患者7例。患者年龄23～41岁，平均（28.4plusmn;3.6）岁。纳入标准：（1）存在剖宫产史（其中8例2次），术中均取子宫下段横切口；（2）存在人流史；（3）均有停经史，停经时间为29 d～3个月，平均（59.34plusmn;1.66）d。本组40例患者中，主诉阴道出血21例，无临床症状7例；血beta;-hCG检测值2567～114 800 IU/L，平均29 341 IU/L，明显高于正常孕妇。本组患者入院后，均行超声诊断。CSP的B超诊断标准：（1）检查结果显示宫腔未见肿大症状，探及宫颈管未见妊娠囊；（2）宫颈口处可见不明包块或妊娠囊或混合性包块；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）影像资料显示包块周围的血管组织非常丰富，与正常早期妊娠无明显差异；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。CP的B超诊断标准：（1）宫颈管膨胀；（2）颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；（3）宫颈内口闭合；（4）宫腔空。其中25例在子宫下段剖宫产切口部位见孕囊或类孕囊样回声，3例探及心管搏动，8例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构，彩色血流丰富，7例在宫颈管见孕囊样回声。所有患者宫腔内均无异常回声。所有病例经临床评估，均排除宫活动性阴道流血多，有休克表现，或疑有子宫破裂征象或有药物禁忌证的患者[3]。 　1.2 治疗方法 患者在DSA介导下行选择性双侧子宫动脉插管，先灌注甲氨蝶呤（MTX）各25 mg，然后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉；治疗3～4 d后行阴道超声检查，待B超示病灶血流消失或基本消失后行宫腔镜直视下病灶清除术。对照组患者MTX全身用药后行病灶清除术。术中记录出血量，术后第1、4、7天复测血人绒毛膜促性腺激素及孕酮，术后1周复测B超。之后每周复查血beta;-hCG，直至降为正常为止，每两周复查一次彩超，随访至正常月经来潮两次为止。通过血beta;-hCG判断胚胎活性，通过B超判断病灶清除情况。 　2 结果 　2.1 栓塞效果 子宫动脉插管均取得成功，阴道超声检查提示包块呈缩小趋势。观察包块周围的血管组织，发现动脉血流阻力高于0.5。所有病例第2～7天行宫腔镜检查+刮宫术，术中出血量约30～80 mL，平均约60 mL，宫腔镜检查+刮宫术。行手术治疗后，患者的血beta;-hCG呈明显下降趋势。取刮出物行组织病理学检查，发现为坏死的绒毛组织。本组40例患者的生育功能均未受影响，手术成功率为100%。 　2.2 治疗反应和并发症 行手术治疗后，40例患者均伴随出现不同程度的疼痛状况。其中11例患者出现剧烈疼痛，遵医嘱予以患者适量镇痛药物后，疼痛状况逐渐好转。其中7例出现发热症状，行物理降温后，6例好转，1例持续发热，[专业提供服务]取药物进行对症治疗后，发热症状消失。40例患者手术过程顺利，均未出现水中毒、子宫穿孔等情况，出血量少，均无需更改手术方式。 　2.3 随访情况 出院后，本组患者每周入院行血beta;-hCG复查，治疗（17.25plusmn;2.67）d后，患者的beta;-hCG恢复正常。出院后1个月行B超检查，宫内均未见异常信号。随访时，本组患者月经均恢复正常，最短时间为30 d，最长时间为67 d，其中1例beta;-hCG恢复至正常水平后失访。随访至今