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全身炎症反应综合征及体外循环详细内容 　体外循环(Cardiopulmonarybypass,CPB)使心内直视手术成为可能，但因为 它是一个“控制性休克”过程，可以导致全身炎症反应综合征(Systemicinflamm atoryresponsesyndrome,SIRS)，从而影响心脏手术效果。CPB心内直视手术是 一个复杂的刺激过程，既有物理因素，如手术创伤等机械刺激，又有化学刺激，如 CPB中炎性介质、细胞因子的产生等，加上机体反应的不同，使CPB后信号转导表现 出复杂的形式。CPB后SIRS发病机理迄今尚未完全阐明，现在较为公认的“二次打 击”学说认为,CPB应激可以导致第一次打击,使机体免疫细胞处于激活状态；如再 出现肠道细菌移位、缺血-再灌注等第二次打击，即可引起失控的炎症反应,效应细 胞释放炎症介质,进而引发瀑布效应，全身炎症反应不断放大,影响器官正常功能， 甚至导致或加速单个或多个器官功能不全或衰竭的发生。在此过程中，过度炎症反 应激活效应细胞并释放炎性细胞因子起到重要作用。SIRS的产生和发展是一个极其 复杂的级联过程，其严重程度主要是由下游促炎细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8等 ）和抗炎细胞因子（IL-10等）的平衡状态决定的。因此，研究和探讨CPB后SIRS引 起的各种细胞因子的释放和变化规律，以及阐明影响其变化的机制和因素，成为近 年来的研究热点。 1CPB中各种细胞因子的主要来源 细胞因子是一类由多种细胞产生释放，具有多种生理活性的、能调节免疫功能 、参与炎症反应和创伤愈合的内源性小分子多肽，包括肿瘤坏死因子、白细胞介素 、干扰素、集落刺激因子、转化生长因子、趋化因子等。参与CPB后SIRS发生发展 的细胞因子是TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等，炎性细胞因子的水平高低直接反映 CPB后SIRS的严重程度。WanS等［1］在CPB术前、再灌注后、术后1、6、18h等不 同时间采取周围动脉血、冠状窦血、肺动脉血进行细胞因子的监测，发现CPB中心 肌是TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子的主要来源，进一步还证实了TNF-α、IL-6主 要来源于再灌注后的心肌；在更严重的心肌损伤中才释放IL-8。Liebold［2］等 研究显示CPB中心肌产生释放促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8，而肺脏消耗这些促炎 因子；抗炎细胞因子IL-10的产生和消耗既不在心脏，也不在肺脏。有研究提示［ 3］在给予类固醇激素的CPB心脏手术中，肝脏是IL-10的主要来源。 2CPB中细胞因子的变化规律 细胞因子在CPB中的变化有明显的规律性，且不同细胞因子的变化规律并不一 致。Hennein等［4］研究发现，TNF-α、IL-6、IL-8在CPB心脏手术中均有2次高峰 。细胞因子血浆水平的变化与其CPB时间，主动脉阻断时间成正相关［5］。TNF-α 血浆水平在CPB后2h出现第一次高峰，18~24h出现第二次高峰，48h后基本降至正 常水平；IL-6的血浆水平在CPB后即开始升高，2h后出现第一次高峰，5~6h降至 术前水平，12~18h后又出现第二次高峰，48h后降至术前水平；IL-8水平在CPB开 始1~2h出现第一次高峰，CPB后16~18h出现第二次高峰，48h后降至正常；IL -10水平在升主动脉开放后即升高，90min后达到高峰浓度，CPB结束后4h恢复基础 水平。另外，KalfinRE等［6］报道IL-1beta和IL-8均在术后24h达峰值，在各 时间点均未检测到抗IL-1beta或IL-8的抗体；同时IL-8在CPB后的多形核白细胞 和T淋巴细胞的激活和募集中起到重要作用。 除上述一般变化规律外，SIRS严重程度与CPB时间也有很大关系。FurunagaA 等［7］研究指出，CPB时间超过120min比少于120min时SIRS的发生更为频繁，持续 时间明显延长。SIRS持续状态与CPB时间和血浆IL-6、IL-8水平相关。心肌缺血引 发的SIRS对心肌损害可能较轻且可逆，而再灌注引发的SIRS则可造成更严重的心肌 损害。主动脉阻断时间是一个预测术后血浆细胞因子水平的独立因素。 CPB术后血栓素(Tx)水平亦升高，ErezE等［8］研究发现TXB2水平在CPB全过 程中均升高，阿司匹林可显著降低CPB中Tx产量，或许对CPB后预防心肺功能损伤起 到重要作用。 3CPB中温度对细胞因子的影响 CPB中温度对炎性介质和细胞因子的释放也有明确的影响。Menasche［9］等研 究比较了常温与低温CPB中血浆细胞因子的水平，发现常温CPB中TNF-α、IL-1β、 IL-6、IL-8水平显著高于低温CPB，说明温度显著影响中性粒细胞和内皮细胞的相 互作用，常温CPB在炎性介质介导的器官损害中有更