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周玉祥主任痔瘘诊断问诊经验 　【关键词】 痔瘘 　　摘要:结合中医诊断学的“十问”法，对周玉祥主任关于痔瘘疾病有重要鉴别诊断意义的问诊内容加以总结，为临床医生提供参考。 　　关键词:周玉祥；痔瘘诊断；问诊 中医诊断学中有“十问”法，即《景岳全书》中所谓“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见”。当然，内外各科均有其诊察的重点。周玉祥主任结合痔瘘病患者的特点，总结出对痔瘘疾病有重要鉴别诊断意义的问诊内容。 　　1 问寒热 　　恶寒发热是人体与疾病抗争的外在反应和表现。各种不同情况的寒热，常能反映人体正气的盛衰和邪气的消长。肛门周围脓肿或肛瘘感染复发患者如无寒热等全身反应，常为病之初期或病情轻浅；随着脓肿范围的扩大、炎症的发展，往往有程度不等的发热；若高热持续不退，伴有恶寒者，往往是毒势嚣张，脓已酿成的征候；若肛门周围潮红肿胀不明显，范围不局限，而疼痛剧烈者，尤其应当注意查找直肠周围的深部脓肿；若见脓毒炽盛，但体温不高，兼患者体质虚弱，或年老久病，当防正不胜邪，邪毒内陷。脓毒已泄，体温随之下降，病情趋于缓解消退，此属于正常的病理变化过程；若脓毒已泄，体温不退，是余毒尚未除尽，应注意是否还有隐蔽的脓腔积聚。长期低热、以午后为甚，伴有盗汗、五心烦热等症，当注意是否为结核性病变。 　　2 问汗液 　　痔疮出血长期而量多，往往阴血不足，阳气卫外不固而自汗连连，时有恶寒；肛旁脓肿或肛瘘感染严重的病人，伴随着高热、烦躁、口渴引饮，自汗也是必见之症；内痔嵌顿坏死，局部疼痛剧烈，也能导致汗出淋漓，一旦疼止，汗出也自行停止；痔瘘患者术后常易自汗，是植物神经系统因手术刺激而导致的功能紊乱，一般随着创伤的愈合而能渐渐恢复；结核性肛瘘往往有全身其他部位的结核病灶，见有盗汗或自汗。 　　3 问饮食 　　痔瘘患者与饮食的关系较为密切。宿有肛裂或痔血史患者，每因饮酒、辛辣等因素的刺激而导致复发；肛门脓肿、肛瘘复发又往往与鱼、蟹、海鲜等致敏物质有密切的因果关系；饮食不慎，鱼刺、碎骨等异物亦可卡在肛门部位导致肛门脓肿，临床上切开排脓时经常可发现这些异物。“饮食自倍，肠胃乃伤”，暴饮暴食，过食肥腻炙，湿热下注，留于肛肠，阻滞气血，常常为痔疮的发病原因。所谓“因而饱食，经脉横解，肠为痔”，此其谓也；或脾胃受损，运化失职，湿热结聚，化火腐肉为脓，常常导致肛旁脓肿，而继发肛瘘的疾病；长期素食，营养不良，脾胃气虚，摄血无力，亦可产生便血，此血稀薄，色淡且不易凝结；肠壁薄弱，中气不足，维系不固，可致黏膜松弛或肠内套叠等症；中气下陷，则痔核脱出不能回纳，甚或脱肛乃致直肠全层脱出。部分与饮食密切相关的疾病，也对痔瘘产生影响。如高血压患者，血管弹性下降，痔疮出血不易控制，保守治疗不易取效，即使手术，术中、术后也应充分考虑止血；糖尿病患者，容易发生感染，常发痈疡之疾，术后创面易发生感染，难以愈合。 　　　4 问大便 　　大便与痔瘘疾病的关系最为密切，也是问诊的重点。大便之干燥软润、日行大便之次数、排便之畅快与艰难、大便与出血的孰先孰后、大便与血液的混合与分散以及大便伴有黏胨、黏膜与否、便血之鲜暗程度、便血量的多寡以及伴随排便的其他症状往往可以提示病变的部位、性质、程度及预后。正常大便软硬适中，成形，排便畅通，无疼痛及出血，每周不应少于3次。如大便干硬，为内火结聚；先硬后软或伴鲜血点滴，又有疼痛剧烈者，是陈旧性肛裂的典型症状；排便不畅，排便不净，大便裹以白色黏膜、黄色黏胨、红色血液，常提示结肠及以下肠道的慢性炎变；大便渐渐变细，夹恶血伴恶臭，首先应考虑排除肛门直肠的癌变；大便色黄，血液色鲜而黏附于表面，为直肠下段或肛门的炎症、溃疡、息肉或痔疮；大便色黑，血与粪便相混合，当为胃或十二指肠等上消化道的溃疡出血；血与大便不相混，大便带血、或拭血、或滴血、或喷射状出血，血色鲜红，为典型的痔疮出血；便后持续性肛门疼痛，必有肛门痉挛，是为肛裂的主症。大便秘结，数日不解，若小儿当防异物嵌塞，尤以带壳瓜子嚼服为常见，必伴肛门疼痛剧烈，粪水横流；若老年为元气亏损，推动无力，粪块嵌塞，此两者又当以手法或器械排除嵌塞为要。缺乏便意，数日甚或十数日不排便，应考虑结肠无力，所谓慢传输型结肠；便意频繁，如厕努挣，大便不行，或疼痛或不疼，当考虑出口梗阻性便秘；便后肿物突出，非痔核即息肉，一望便知；粪便自出，不能控制，为肛门括约肌松弛。 　　5问小便 　　小便乃前阴之所司。前后阴相邻，病理上亦相互影响。男性患者小便滴沥，夜尿频频，小便无力，此多为前列腺肥大等病症。严重者努挣小便，可致脾气不摄，痔核、直肠黏膜、肛门等膨出；女性患者尿路感染常见，其尿频、尿急、尿痛等症状也可引起肛门不适等反射性刺激症状，导致便秘或影响术后创面的愈合；出现排尿异常的痔瘘患者，手术前应当