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复杂性颅-眶肿瘤诊断及手术处理 　【摘要】 目的 探讨复杂性颅-眶肿瘤的诊断与显微外科治疗效果。方法 对61例进行颅眶肿瘤病例临床与影像学诊断，采用经眶开颅及经颅切开眶顶的手术入路、以显微外科技术切除肿瘤。结果 本组49例肿瘤（80.3%）获手术全切除，12例（19.7%）为次全切除, 无死亡。对50例进行随访调查，随访期6～108月(平均43.2月），其中41例（82.0%）恢复满意，余9例（18.0%）有不同程度后遗症。结论 复杂性颅-眶肿瘤多以视器改变为主要临床表现。根据肿瘤起源的部位与大小，选择适宜的手术入路和显微外科技术切除本类肿瘤，效果良好。 【关键词】 颅内肿瘤 眶腔 诊断 显微外科 　　0 引言 　　原发于颅内蝶骨嵴、颅前或中凹的肿瘤，常通过视神经孔、眶上裂或破坏的骨质侵及眶部。在眶腔内的肿瘤属于同源性的[1]，如蝶骨嵴、颅中凹与眶腔的哑铃型神经鞘瘤、脑膜瘤等。该类肿瘤常与视神经、海绵窦、颈内动脉、脑垂体及下丘脑等重要结构关系密切，且大部分血供丰富, 故在诊断与处理上有一定难度[2]。自1986年以来，我科共收治本病61例，本文对其诊断与显微手术治疗情况进行总结与分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 61例中, 男35例，女26例，年龄4～68岁（平均32.6岁）。病程1～90月。主要临床表现包括：43例（70.5%）有头痛、头晕、恶心及呕吐等颅内压增高表现，57例（93.4%）出现视器症状，其中56例（91.8%）有复视、视力下降、视野缺损或眼肌麻痹等， 52例（85.3%）有眼球突出征，其中14例（23.0%）伴有球结合膜水肿。 　　1.2 影像学检查 全组病例均行CT或MRI脑扫描检查，均清楚地显示了肿瘤的部位及与周边结构的关系。肿瘤位于颅前凹21例，蝶骨嵴30例，颅中凹10例，均经眶尖、眶上裂或破坏的眶骨侵及眶腔，累及眶腔的眶上嵴、眶顶或侧壁。肿瘤体积大小：2～3.5cm 10例，3.6～5.0cm 31例，5.1～6.5cm 14例，gt;6.6cm 6例。对经影像学检查考虑为脑膜瘤、海绵状血管瘤等高血运肿瘤的35例（57.4%）行数字减影血管造影（DSA），显示出肿瘤血供丰富，与此同时行术前颈外供瘤血管栓塞术。栓塞的动脉包括供瘤血管、颞浅、颞深动脉及脑膜中动脉前支等。 　　1.3 显微外科手术处理 对影像学检查而明确的本病, 2000年9月以前的42例（68.9%）采用立体定向、2000年10月以后的19例(31.1%)采用神经导航进行肿瘤定位手术。设计的手术入路以靠近肿瘤最近点、且最为安全的区域作小骨瓣开颅，包括经眶开颅及经颅切开眶顶的手术入路，采取从额下-硬脑膜外进入，或额-颞硬脑膜内进入的手术方式。在手术显微镜下施行肿瘤分块切除术。通常情况下先切除肿瘤的颅内部分，再循肿瘤的走向、由眶上裂、视神经孔或被肿瘤破坏的眶顶直至眶腔，细致地分离和切割瘤组织。在脑膜瘤的手术中，可见一种环形或袖口样生长的肿瘤，由颅中凹或蝶骨嵴向眶腔扩展，并包绕着视神经的颅内段。在视神经胶质瘤的病例，常见视神经和视交叉膨大，其视路纤维已被瘤组织侵蚀，即使在镜下也难以辨认。海绵状血管瘤的病例则与鞍周血管（包括海绵窦）有较多的血管沟通，将其逐一离断，分割肿瘤。术中需将走行于眶上裂和视神经孔的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ颅神经、眼动脉、眼外肌和眶内正常结构予以重点保护。对其中质地较硬或血运较为丰富的29例肿瘤，应用激光刀、氩氦刀或电磁刀进行手术，可减少失血并加快手术进程。肿瘤切除后进行颅底重建，严密修复硬脑膜与骨缺损，用游离或带蒂移植物予以加强修补, 防止术后出现脑脊液漏或搏动性突眼等并发症。对于部分恶性肿瘤，除力争将肿瘤全切除外，尚需切除局部受侵蚀的颅骨与脑膜，以防复发。 　　1.4 术后处理 手术后眼球外部稍加压包扎，防止球结合膜水肿。将患者置监护病房进行生命征的全程监测，给予抗癫痫药物及抗生素预防癫痫发作和感染。于患眼内应用眼药水和眼膏，伤口引流于术后2天撤除。于出院前均行影像学复查，以了解术后情况。 　　　2 结果 　　全组49例肿瘤（80.3%）获手术全切除，12例（19.7%）为次全切除。术后2例分别于第3和第5天发生术区硬脑膜外血肿，采取二次手术清除血凝块。患者均恢复良好，无死亡。手术后常见的并发症包括：不全性眼肌麻痹（36例，59.0%）和术后即刻出现的眼睑下垂(30例, 49.1%)。视神经胶质瘤及视路神经纤维严重受损者(11例，18.0%)，术后有明显的视力、视野障碍。其他尚有眼球内陷（6例，9.8%）和面部皮肤感觉减退(5例, 8.2%)等。肿瘤标本经病理学检查：脑膜瘤28例，神经纤维瘤7例，视神经胶质瘤6例，海绵状血管瘤和嗅神经母细胞瘤各5例，骨纤维肉瘤及胆脂瘤各3例，转移瘤2例，黄色素瘤与