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激光在前列腺外科应用 　【关键词】 前列腺增生 【关键词】激光；前列腺增生 　　0引言 　　前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH）是50岁以上男性最普遍的疾病. 随着社会人口老龄化趋势的加快，男性人群遭受BPH痛苦的人数迅速上升. 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）是公认的治疗BPH的“金标准”. 但是，目前激光技术凭借其微创、并发症少等优点对BPH治疗的“金标准”产生挑战. 在此我们综述了近年激光在前列腺外科的应用现状. 　　1Nd: YAG激光 　　1.1Nd: YAG激光发射的波长为1064 nm，很少被水和血红蛋白吸收，而是通过热效应使组织产生凝固或汽化. 当激光以接触式应用时，凝固带可向非切割组织扩张，到达约7 mm深凝固层，光学穿透深度大，为10 mm. 　　1.2Nd: YAG激光于1990年应用于BPH的治疗，并将其称作经尿道前列腺激光切除术（visual laser ablation of the prostate, VLAP）. 激光通过直径0.6 mm裸露光纤或2.5 mm侧向发射的光纤传送至前列腺部位，前列腺照射部位为3, 5, 7, 9四个点，每点持续发射激光时间为30~60 s，当前后移动时，前列腺被激光照射部位形成一沟状通道. 　　Gujral等［1］的研究资料显示： ① TURP组在改善IPSS评分和最大尿流率方面优于VLAP组(P=0.035, 0.029)； ② 残余尿量和生活质量评分两者无明显差别； ③ 两者治疗失败率: VLAP组明显高于TURP组(P=0.0014). Khalek等［2］对采用这两种治疗方法的患者进行4 a的长期随访，每年TUVP组的IPSS评分、生活质量评分、最大尿流率和剩余尿量的结果均优于VLAP组， Nd: YAG激光术后残留的梗阻腺体较多，是两种治疗方法的疗效存在差别的主要原因. 在临床应用中，VLAP具有安全性高、术中基本不出血、无电切综合症发生等优点，但是，术后由于深凝固层会引发过度水肿，必须留置导尿管. 前列腺凝固坏死组织脱落时间长（4~6 wk），导致尿路刺激症状持续时间长，容易出现尿潴留、血尿， 2~3 mo后才可能产生最大尿动力学提高. 目前，应用VLAP手术限制在前列腺体积30 mL以下，选择VLAP手术的患者越来越少. 　　2钬激光(holmium: YAG laser) 　　该激光为脉冲式激光，设备采用稀有元素钬同YAG 水晶结合，激发其产生一种肉眼不可见的脉冲式近红外线激光，其波长2100 nm，并具有以下特性：其能量可以大量被水吸收，热损伤主要在表层组织中产生，穿透深度浅，组织穿透度0.5~1 mm；高能脉冲式，通过调整不同能量和脉冲，钬激光可以产生有效的组织凝固和汽化及良好的止血效果［3］ . 其主要优点是术中视野清楚，凝固止血可靠；切除较大的前列腺时(80～100) g，手术耗时短；术中75%的前列腺组织被汽化，但残留的腺体仍可以满足病理检查的需要；术中用生理盐水膀胱灌注，不会发生TURP综合征. 自1994年经尿道钬激光前列腺切除术(holmium laser resection of the prostate, HoLRP)被广泛应用于临床实践中. HoLRP类似于开放前列腺剜除术，有学者认为应该重新命名为钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP). 切除方法： ①以逆行方式沿包膜向膀胱颈的方向分别切除中叶、双侧叶，推入膀胱. 最后换用经皮肾镜及组织粉碎器，将膀胱中切除组织完全粉碎，冲出体外. ② 切除方式同前，不同之处在于各叶在切除即将结束时，留一类似与花梗样的蒂，使切除的前列腺叶与膀胱颈相连，然后改用电切镜将切除组织切成小块，用Ellick冲出. 多数研究认为，HoLRP的效果同TURP相当，安全性高［4］. 但因以下几点限制其临床应用： ① HoLRP需要将大块切除的前列腺组织推入膀胱，粉碎后才能经尿道吸出体外，需要花费相当长的时间，因此手术时间明显长于TURP术；② 其手术技巧与标准的TURP不同，因紧贴包膜将增生的前列腺切除，需要术者更好地理解腺体和外科包膜之间的曲线形态，学习曲线较长，一般认为术者约需20～25例手术经验才能熟练掌握该项技术，学习早期前列腺包膜穿孔是较常见的并发症. 　　3半导体激光（Semiconductor Laser） 　　半导体激光是波长为830 nm的近红外光，能在组织内进行360°照射，其激光探头受计算机控制，温度及累积能量稳定，在仪器启动后，数秒钟内局部温度可达84℃ ，这突破了以往前列腺热疗