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筛顶筛板及中鼻甲影像解剖学探究进展 　【关键词】 筛板；筛顶；解剖；筛窦 筛板与筛顶的连接方式，不同个体及同一个体的两侧都有变异。筛窦前房变异很大,周围与颅前窝、视神经管、眼眶等重要结构毗邻。如果不熟悉该区域的解剖关系,手术过程中会导致失明、大出血、脑脊液鼻漏等严重并发症［1］。近年来,随着CT、MRI等影像学技术的发展,高分辨率CT能清楚显示筛窦的细微解剖,已成为筛窦手术的术前常规检查［2,3］。因此,术者必须熟悉筛窦筛板区域的解剖学知识,以期减少并发症并在去除病变的基础上最大限度地保留正常解剖关系和黏膜。本文就有关筛顶筛板区域的影像解剖综述如下。 1 筛窦的断层扫描 冠状位CT扫描与手术入路关系最密切,可作为手术切除的一个导向,该项检查可从前到后,逐层显示钩突、筛漏斗、前筛气房、筛泡等手术标志，并可清晰显示窦口鼻道复合体区,筛板与筛顶及筛窦与脑、眶的关系,同时可显示出额窦、上颌窦及蝶窦。水平层面扫描可观察到筛窦及其与眼眶、视神经的解剖关系。矢状位重建有助于测量术中各解剖结构的距离及角度，可显示筛窦与额窦后壁之间、后筛窦与蝶窦之间的解剖关系，并可显示Onodi气房的存在以及后筛窦与视神经管的解剖关系［4］，从而使病变立体化,更有利于临床医师判断病情、选择和设计鼻内窥镜手术方式。 2 筛顶的影像解剖学特点 筛顶是一向后向内下倾斜的骨板，位于筛板的外侧，为前颅窝底的一部分,同时也是额骨眶板的内侧部分。筛顶的大小（左右径与前后径）与筛窦额窦的气化发育有关。如果额窦气化发育至筛窦的上方,此时的筛顶的前部就可能构成额筛板,成为额窦的底或后壁,此类解剖结构可通过鼻窦冠状位CT扫描片清晰显示［5］，因此术前常规行鼻窦冠状位CT扫描，对预防鼻内筛窦手术中出现脑脊液鼻漏并发症有很大的帮助。 3 筛板的影像解剖学特点 筛板呈中间宽前后窄的梭形，位于颅前窝底中央,为嗅凹的最底部,有许多嗅神经穿过,形似筛状。筛板正中部被鸡冠分为左右两侧。筛板很薄,上有许多筛孔,因此在外伤及手术时极易穿破造成脑脊液鼻漏及其他颅内并发症。有研究者报道，冠状位CT扫描显示鸡冠被气化的占18%(9/50),鸡冠气化后极易被损伤［6］。 4 筛顶与筛板的连接方式及其临床意义 筛顶的内侧在中鼻甲附着处与筛板延续。在鼻窦CT扫描冠状位片中,筛顶显示为一向后向内下倾的骨板,它由眶顶向筛板下倾的形式有2 种类型:一种是直接斜向筛板;一种是先形成一平台段,在近筛板时陡然下降,称为筛骨外侧板，使筛板与筛顶间形成凹陷,即筛凹,此处骨壁极薄。据报道，筛顶与筛板间有54%不在同一水平面,因此手术前须首先从冠状位CT扫描片中了解筛顶板与筛板的移行关系,测出中鼻甲下缘中点与筛板间的距离,手术时严格限制在中鼻甲根部外侧进行操作,尽可能保留中鼻甲,以作为手术操作标志［7］。 5 筛板、筛顶结构间高度差 筛板与筛顶间存在固有的高度差异,筛板低于筛顶2～7 mm,平均5 mm。筛凹前中外部与眶部,斜向下与中鼻甲内侧相接,此处脑膜与筛板、筛凹紧密相连,前筛动脉离开嗅窝的部位为整个前颅底的最薄弱点。在切除中鼻甲时应避免用力扭折,因其外侧常与筛凹相连,若操作时损伤筛凹即可形成脑脊液鼻漏。根据临床观察亦证实,内窥镜鼻窦手术时,脑脊液鼻漏瘘口多位于筛凹,亦有部分病例瘘口位于筛板上嗅沟部硬脑膜［8］。 6 两侧筛板的不对称性 成人两侧筛板通常是不对称的，Solares等［9］报道50例患者的双侧筛板横侧面高度平均是2.4 mm，0～3.9 mm有83侧，4～7 mm的有15侧，有2侧是大于7.0 mm的。有39例左右两侧相差0～1.9 mm。两侧筛板位置的高低与惯用左右手有关，惯用右手的人右侧筛板的位置低于左侧的几率较大，惯用左手的人左侧低于右侧的几率较大。这可能与惯用右手的人左脑发达的缘故有关［10］。有文献报道筛骨迷路的形态在一生中是不断变化的。10岁之前筛骨迷路的发育是相对较慢的，30岁才完成前中后筛房的完全气化，有时甚至更长［11］。 7 筛板与中鼻甲的关系 中鼻甲是鼻内镜手术的重要标志。中鼻甲附着于筛板与筛顶之间的连接部,鼻内镜手术时通常要保留这一解剖标志。有研究者统计了中鼻甲与纸板、筛板的最小平均距离，这些数据为鼻内镜手术避免损伤眶纸板及筛板提供了依据［12］。中鼻甲前端至蝶窦口的距离可作为筛窦手术的前后界限,平均为35 mm。中鼻甲下缘中点至筛板的距离可作为防止损伤筛板的参考数据,平均为24 mm。术前应在CT图像上准确定位中鼻甲。术中应小心进行操作防止损伤中鼻甲在颅底的附着处,以免引起中鼻甲漂移或脑脊液鼻漏［13］。中鼻甲前部的垂直板(内侧板) 是前筛窦切除术的内侧界。有