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维持性血液透析患者营养不良影响因素及干预探究进展 　【关键词】 肾透析 营养不良 干预性研究 　　维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏疾病(ESRD)患者主要的替代疗法。随着血液透析(HD)技术的不断发展，透析患者生命的延长使营养不良的问题日趋突出，国内报道的发生率为60.1%～86%［1］，MHD患者营养不良不仅影响患者的生活质量，而且也是并发症和病死率增加的一个重要因素［2］。对于MHD患者，要改善其营养状况和提高其生活质量，需要医护人员、患者和家庭的共同努力以及对营养不良的早期识别和有效的干预，才能改善患者的营养状况和提高患者的生活质量。现就其影响因素及干预综述如下。 　　1 MHD患者营养不良的影响因素 　　1.1 非透析因素对MHD患者营养不良的影响 　　1.1.1 营养摄入不足 　　缺乏全面的营养知识是MHD患者营养摄入不足的最主要原因。研究表明个别患者对透析时营养摄取的特殊要求知之甚少，有些患者仍然习惯于透析治疗前的营养方式，蛋白质的摄入量不敢增加，部分患者因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入，导致能量供应不足，使蛋白质的利用率下降［3，4］ 。此外，患者不了解遵医嘱合理饮食的重要性也是导致营养摄入不足的重要原因。如从患者对治疗饮食的了解程度、饮食限制的具体内容等方面调查发现，与饮食知识缺乏有关的膳食结构不合理，也是导致营养摄入不足的原因［5］。MHD患者饮食不遵医行为的发生率约为33%～58.33%，年龄、文化程度、经济水平、疾病种类等是影响患者遵医行为的主要原因［6］。 　　1.1.2 代谢性酸中毒 　　无论是透析前还是已经进入透析的尿毒症患者，普遍存在代谢性酸中毒。酸中毒促使蛋白质分解代谢增强，促进负氮平衡，导致营养不良。但也有研究表明［7］，代谢性酸中毒虽使总的蛋白质降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白质的净降解未增加，机体蛋白质合成和分解的平衡并未改变。因此，将血中碳酸氢根浓度控制在什么水平既可抑制机体蛋白质的分解和改善其营养状况，又不会因过度补充碳酸氢盐导致临床不良结果，尚待作进一步的前瞻性研究。 　　1.1.3 尿毒症毒素 　　尿毒症毒素中β2-微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常规HD清除效果不好，易在体内蓄积。Odamaki M［8］等报道瘦素与MHD患者的血浆白蛋白等营养指标明显相关，它通过感受机体的营养状况抑制食欲，减少摄入，增加能量消耗。国内汪年松等［9］的研究也发现，尿毒症患者血清瘦素和体脂的比值与患者蛋白质摄入量呈显著负相关，血清瘦素水平与患者身体脂肪含量呈正相关，与血浆蛋白、蛋白质分解率呈负相关，提示瘦素血症引起食欲低下，促进脂肪的沉积，增加肌肉的消耗，在尿毒症患者营养不良中起重要作用。 　　1.1.4 内分泌功能紊乱 　　内分泌功能紊乱，包括胰岛素抵抗、对生长激素和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)不敏感、高胰岛素血症、甲状旁腺功能亢进、1，25-(OH)2D3缺乏等，可促进蛋白质分解及减少蛋白质合成。有研究发现［10］HD患者存在生长激素—胰岛素样生长因子轴功能紊乱，推测HD患者营养不良可能与这种内分泌功能改变有关。 　　1.1.5 社会心理因素 　　在MHD患者中抑郁情绪很常见。一些调查结果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁［11］，且年龄越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重。不良情绪使患者的生理反应加重，出现厌食、绝食等，导致营养摄入不足。 　　1.1.6 其他 　　感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因［12］。 　　1.2 透析相关因素对MHD患者营养不良的影响 　　1.2.1 透析丢失营养素 　　研究证实［13］，HD每次约丢失氨基酸、肽类10～13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，以高效、高通量透析最为严重，Ilizler等［14］发现聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜等高通量透析膜的总氨基酸丢失比铜仿膜等低通量透析膜多10%～30%。透析器复用会增加营养素丢失，且随复用次数增多，营养素丢失越多，平均每次复用总蛋白质丢失增加2.07g，氨基酸丢失亦同样增加，高通量聚砜膜第6次复用比第1次使用其氨基酸总量丢失增加50%。 　　1.2.2 透析引起的蛋白质分解代谢增强 　　HD本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。而透析膜的使用与HD患者营养状况又密切相关，因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良［15］。透析液中细菌产物浓度中度提高，即使透析膜是完整无损的，也可刺激体内细胞因子的大量产生。细胞因子诱导体内产生亚临床炎症反应、急性期反应蛋白水平上升，导致营养不良。 　　1.2.3 透析充分性 　　近年来大量研究［15,16］已经证实，HD患者的营养状态与透析充分性明显相关