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老年高血压患者术后镇痛五种神经肽变化 　 作者：周述芝　唐显玲　陈卉　任长和　汤四文 【关键词】 老年人；高血压；静脉自控镇痛；内皮素；肾上腺髓质素；肾素活性；血管紧张素Ⅱ；心钠素 　　术后镇痛(PCA)能抑制儿茶酚胺等应激激素的分泌，使交感神经兴奋性下降，心率增快、血压升高的发生率降低，对已存在血管结构和功能改变的老年高血压患者来说尤为重要〔1，2〕，其机制是否同患者内皮素(ET)、肾上腺髓质素（ADM）、肾素血管紧张素系统(RAAS)及心钠素(ANP)的分泌变化有关尚不明了。为此，本研究就曲马多复合芬太尼静脉镇痛（PCIA）对骨科手术后老年高血压患者ET、ADM、肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及ANP的影响进行探讨。 　　1 对象与方法 　　11 对象 　　有1年以上原发性高血压病史，择期行股骨头置换术或股骨骨折内固定术，高血压Ⅰ～Ⅱ级的病人36例，ASAⅠ～Ⅱ级，男20例，女16例，年龄60～72岁，体重55～72 kg，无糖尿病、中风、充血性心力衰竭或心律失常。随机分为对照组和PCIA组，每组18例。 　　12 麻醉方法 　　所有病例均采用静吸复合全麻。术前30 min肌肉注射东莨菪碱03 mg，鲁米那钠100 mg。入室后监测心电图、氧饱和度和无创血压。依次给予咪唑安定3～5 mg，芬太尼3 μg/kg，维库溴铵01 mg/kg，异丙酚1～15 mg/kg进行麻醉诱导，麻醉维持为间断静脉推注芬太尼和维库溴铵。 　　13　镇痛方法 　　对照组病人术毕回病房常规镇痛，当病人自述疼痛难忍时每次肌注哌替啶50 mg。PCIA组病人清醒拔管后开始行PCIA镇痛。静脉给予曲马多100 mg＋盐酸格拉司琼3 mg为负荷量。PCIA镇痛液配方为曲马多900 mg＋芬太尼03 mg＋盐酸格拉司琼3 mg加生理盐水稀释至150 ml。采用PCA泵，其内设置的参数为：背景速度2 ml/h，PCA剂量为05 ml，锁定时间为15 min。 　　14 观察指标 　　①镇痛效果：术后8、12、24及48 h的视觉模拟评分（VAS）评分，0为无痛，10为剧痛。②记录术前（T1）、术毕（T2）、术后24 h（T3）及术后48 h（T4）的SBP、DBP及HR。③抽取静脉血，用放免法测上述四个时点血浆中的ET、ADM、PRA、AngⅡ及ANP。 　　15 统计学处理 　　所有数据均以x±s表示，利用SPSS100软件统计分析，组内采用方差分析，组间采用独立样本t检验，P＜005为差异有显著性意义。 　　2 结 果 　　21 一般资料 　　两组病人年龄、性别构成比，体重、高血压分级和手术时间差异无显著性意义（见表1）。表1 两组患者基线资料比较(略) 　　22 两组患者术后VAS的比较 　　见表2。表2 两组病人术后各时点VAS评分(略) 　　23 两组病人术后SBP、 DBP及HR的变化 　　见表3。PCIA组术毕、术后24 h时由于疼痛缓解，收缩压低于对照组（P＜001）。表3 两组病人各时点SBP、 DBP及HR变化(略 　　24 两组各时点的ET，ADM，PRA，Ang II及ANP变化 　　见表4。两组高血压病人术前ET、PRA、Ang II及ANP分别远高于正常参考值〔ET：(5070±758)ng/L，PRA:（042±037)ng·ml-1·h-1，Ang II：（402±120）ng/L，ANP：(37900±7660)pg/ml〕，而ADM低于正常参考值〔(1644±312) ng/L〕。 对照组术毕术后24、48 h的ET及ANP值高于麻醉前(P＜005)，而各时点ADM，PRA及Ang II无显著性差异。PCIA组术毕、术后24、48 h的ET，PRA，Ang II低于麻醉前(P＜005)，ADM高于麻醉前(P＜005)，各时点ANP无显著性差异。PCIA组术毕、术后24 h及48 h血浆 ET值显著低于对照组(P＜001)，PCIA组术毕及术后24 h血浆 PRA，AngⅡ及ANP值低于对照组，而PCIA组术毕及术后48 h ADM值高于对照组(P＜005)。表4 两组病人各时点ET 、ADM、RRA、AngⅡ及ANP变化(略) 　　3 讨 论 　　手术的伤害性刺激来自于切割伤口引起的初始阶段，受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段，此两阶段都可使中枢神经致敏，导致超敏状态的形成，且后者可延至术后较长时间〔3〕。骨科手术后疼痛较剧烈，引起机体释放儿茶酚胺、皮质醇肾素，血管紧张素及醛固酮等内源性物质，这些激素能促进水钠潴留，使心率增快，心肌收缩力加强，全身血管阻力增加，心脏负荷增加，导致高血压、心动过速、心律失常及心肌局部缺血导致神经内分泌改