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脑卒中患者吞咽障碍康复护理探究进展 　　吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟。它是脑卒中患者的常见症状。脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率可高达45%，占全部吞咽功能障碍者的25%，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者可因进食困难导致营养摄入不足，部分患者还会出现抑郁、进食恐惧、社会隔绝等负性心理，严重影响患者的身心健康、康复效果和生活质量。因此对脑卒中后吞咽障碍患者进行及时正确的评估，采取针对性的康复护理措施，有着十分重要的临床意义。 　　1 脑卒中后吞咽障碍的发生机制 　　脑卒中患者吞咽障碍是指与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期、食管期。脑卒中后吞咽障碍主要发生在口腔期、咽喉期，由假性球麻痹或真性球麻痹引起。前者主要是由大脑皮质或皮质脑干束损害所致，皮质损伤表现为咽反射延迟，而脑干损伤导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长;后者是由舌咽、迷走、舌下神经等损害所致，临床上以假性球麻痹更为常见。 　　2 脑卒中后吞咽障碍的护理评估及分级标准 　　2.1 饮水实验 　　1982年由日本学者洼田氏提出，是一种经典的床旁评估方法，观察所需时间和呛咳次数。具体操作如下：患者取半卧位，将30 mL 37～40 ℃温开水以平常速度饮用，一次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级;分两次以上饮完无呛咳为Ⅱ级;一次饮完，但有呛咳为Ⅲ级;分两次饮完且呛咳为Ⅳ级;不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级。目前这种方法得到了延伸，将饮水筛选试验与血氧饱和度测定相结合，两者联合评价的准确率高达95%。 　　2.2 才藤氏吞咽障碍7级评定法 　　提倡把症状和康复治疗的手段相结合，将吞咽障碍分为7级。 　　2.3 临床护理用吞咽功能评估工具(CNSAT) 　　CNSAT是黄宝延等研制的适于护士使用的简便的吞咽功能评估工具。总得分最低为0分，最高为36分，得分越高吞咽功能越差。 　　2.4 荧光影像直视检查方法 　　目前认为荧光影像直视检查是诊断吞咽障碍的金标准，可在直视下观察是否存在吞咽障碍。 　　3 康复训练的时间窗 　　多数学者强调脑卒中吞咽功能障碍应早期评估、早期治疗。早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力;另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩。贾海燕等报道，脑卒中吞咽障碍的早期康复有效率达89.3%。早期康复训练应选择在生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48 h进行。 　　4 康复护理措施 　　4.1 基础训练 　　4.1.1 口腔周围肌肉的运动训练 　　如鼓腮、微笑、发“i U”音、吹吸水管、鼓腰、吹气球、使用婴儿奶嘴做吸吮动作，舌向前伸、向上抬，舌抵压硬腭，舌尖在两侧嘴角间来回摆动，按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇。被动活动可用勺、棉棒或压舌板进行，每天2次或3次。 　　4.1.2 颈部放松训练 　　头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力，在训练前和进食前放松颈部可防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部或通过左右旋转以及提肩、沉肩、前俯后仰等放松颈部。 　　4.1.3 吞咽训练 　　咽喉部冷刺激，在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻、长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各进行20次，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。在经口摄食前进行冷刺激治疗，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误吸。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸。 　　4.1.4 呼吸功能训练 　　鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高咳出能力，建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，待患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练。 　　4.2 摄食训练 　　大多数吞咽麻痹患者保留了智力和吞咽肌肉的自主控制能力，这种能力可以在进食的训练中加以利用。 　　4.2.1 环境及餐具的准备 　　餐前30 min休息，作好进食的准备。环境宜安静、明亮、舒适。适当的餐具有助于摄食训练的顺利进行，可选择匙面小而光滑，难以沾上食物的汤匙。 　　4.2.2 进食体位 　　视病情而定，能坐起的患者取躯干垂直头稍向前20deg;。身体也可倾向健侧30deg;，这样体位可达到最大气道保护，防止误咽。不能坐起者一般采用躯干30deg;。仰卧头前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起，家属于患者健侧，可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头30deg;～40deg;，保持30 min防止食物返流。 　　4.2.3 食物的选择 　　根据患者吞咽障碍的程度，以先易后难的原则来选择食物形态，指导患者先