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脑梗死溶栓治疗探究新进展 　【摘要】急性脑梗死已成为我们生活中一种常见而严重的疾病，是致死致残的主要疾病之一。十余年来，它的治疗方法进展较慢，而罹患人数却在不断增长，本文主要总结了近年来脑梗死溶栓治疗的部分新进展。 【关键词】溶栓治疗;脑梗死;药物治疗 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，约占全部脑卒中的60％～80％，是一种高致残及致死的脑血管病。及时恢复血流和改善组织代谢可以抢救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带，避免形成坏死。而局部或全身的溶栓治疗在临床工作中取得了良好的疗效，备受关注，现将这一领域的研究进展综述如下： 1溶栓治疗的时间窗 1995年发表的The NINDS rt-PA Stroke Study结果显示：在3小时内使用rt-PA溶栓对脑梗死安全、有效[1]。次年，FDA批准了该药物的临床应用。自从rt-PA被批准用于三小时内静脉溶栓后，这个溶栓的时间窗一直都是学者们辩论的焦点。目前尚没有确凿的病理生理学的依据支持只能应用于此时间窗，而更多的实验数据提示病人可能从超时间窗的溶栓治疗中获益。其理论根源在于缺血半暗带的发现，目前公认的观点是：在严重缺血脑组织核心区周围存在着无电兴奋但仍然存活的脑细胞，影像学上表现为坏死核心区周围的缺血半暗带，其功能虽然发生障碍，但形态学改变处于可逆的过程，如脑血流能迅速恢复，则功能尚可恢复，如脑血流进一步下降，则发生组织坏死。因此，如何挽救缺血半暗带尚存活的脑细胞成为研究的热点，也为急性期溶栓治疗提供了理论依据。目前许多影像学研究已经证实脑梗死患者在超过传统的三小时时间窗后仍然有缺血半暗带。脑梗死患者拥有半暗带的比率在三小时内接近100%，随着时间的延长逐渐下降，至18~24小时后仍然有44%的病人在PWI/DWI模式下发现有半暗带[2]。在没有经过筛选的条件下，许多病人因此错过了得到更好的治疗方法的机会。为此近年，Jeffrey L. Saver等[3]总结了ECASS 3期临床试验（3～4.5小时rt-PA静脉溶栓）的结果，经其与NINDS试验（3小时内rt-PA静脉溶栓）中的结果对比后，得出结论：3～4.5小时rt-PA静脉溶栓较之传统的3小时内溶栓病情恶化或出血的机率没有明显差异，获益病人数较传统时间窗有所减少，但仍然明显高于空白对照组。因此推荐对于丧失最佳溶栓时间窗的脑梗死患者，3～4.5小时内的rt-PA静脉溶栓仍然值得考虑。而针对动脉内溶栓的PROACT II期试验也取得了相似的结果。Hacke W等[4]也研究了在CT或MRI筛选下将溶栓时间延长至8－9小时，并取得了令人鼓舞的结果。但目前较为一致的观点仍然认为溶栓治疗的最佳时间窗是三小时内，对于延长时间窗的溶栓治疗，其风险及预后均较三小时内有差异，病人及医生需对此有清醒的认识，同时延长时间窗的溶栓治疗对于缺血半暗带的甄别及病人的选择提出了更高的要求，也期待着更多的临床试验结果的公布以进一步支持这一观点。 2溶栓途径 2.1静脉溶栓：NINDS研究的成果使得三小时内rt-PA静脉溶栓成为了经典的标准，它的有效性及安全性被广泛的认可，它的数据被后来的许多研究所引用，但同时也提出了许多问题需要进一步研究：(1)鉴于实际的状况，只有少数的病人才能在三小时内进行治疗，扩大治疗时间窗以使更多的病人受益于溶栓治疗成为了必要。(2)目前的静脉内溶栓治疗效果在颅内小血管好于大血管，rt-PA替代药物的研究及更好的溶栓方式成为了研究的热点。(3)尤其在治疗启动时间较晚的前提下，减少溶栓并发症的出现尤为重要。 2.2动脉溶栓：即使NINDS试验支持三小时rt-PA静脉溶栓，但有限的数据仍然提示rt-PA对于大脑中动脉的闭塞效果欠佳。因此，动脉溶栓的疗效令人期待。PROACT II期试验是第一个进行的评价6小时内动脉溶栓治疗大脑中动脉闭塞临床有效性的多中心随机试验。其中，以尿激酶作为溶栓药物，并与NINDS试验的结果进行了对比。与NINDS试验相比，对于大脑中动脉主干闭塞的有效率达到40%，优于rt-PA静脉溶栓，出血率有所升高（10.2%/6.4%），而此数据在ATLANTIS试验[5]中为7.2%，ECASS II期试验[6]中为8.8%。虽然大脑中动脉闭塞动脉溶栓效果可能优于静脉溶栓，但由于操作较为复杂，动脉溶栓的治疗启动时间普遍晚于静脉溶栓，三小时内进行动脉溶栓操作难度较大，这在一定程度上影响了结果的可靠性。 2.3联合溶栓：有数据显示NIHSS评分gt;10分的患者中超过80％在三小时内rt-PA静脉溶栓后仍然存在血管闭塞[7,8]。人们需要更好的办法来解决这个问题，联合溶栓成为一种选择，许多试验对此进行了可行性研究，目前进行的Inter