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脓胸相关淋巴瘤 　关键字：淋巴瘤 1　组织来源及发病机制 　　PAL为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin?slymphomaNHL)。免疫组化标记显示PAL中B淋巴细胞单克隆性增殖，并含有EB病毒DNA和EBV潜膜蛋白(LatentmembranceproteinLMP)。所以EBV可能在本病的发生、发展中起很大作用。但确切的发病机制还不十分明了。各地学者就PAL的发病机制提出了一些观点，其中，涉及到的有IL-10〔2〕、IL-6〔3〕、p53〔4〕、bcl-2〔5〕、术后放疗与化疗等〔6～10〕。 　　2　临床特点 　　2.1　年龄，性别与好发人群　据文献统计，迄今文献报道PAL病例193例，多发于中老年人，患者年龄54～73岁(平均64岁)，男性162例，女性31例，男女比5.2∶1。多为日本人。它发生在长期(22～50年，平均38年)脓胸的患者。据Ascani等〔11〕统计，西方国家至今只有6例报道，中国大陆无报道，但国外报道过2例台湾患者〔5，12〕。即使在日本，PAL的发病率也很低。Ibuka等〔6〕统计在长期脓胸患者中只有2.2%的人会诱发此病。但他们却是普通日本人发病率的3000倍〔7〕。 　　2.2　症状、体征及发生部位　PAL临床表现主要有胸痛、肩痛、发热及体重下降，部分有呼吸困难〔13〕和胸前区局部隆起〔14〕，有时皮肤有瘘管形成〔15〕。实验室检查：血中白细胞量中等，其中以中性粒细胞增多(占82%)为主，血小板计数251×109/L，红细胞沉降率上升(1h内111mm和2h内133mm)，C反应蛋白升高(滴度10.5)，结核菌素实验阳性(20倍于50un)，但痰液及病灶处无结核杆菌。病人体内有高滴度抗EBV抗体、抗病毒衣壳抗原(VCA)抗体(IgG)和EBNA抗体。手术切除后VCA(IgG)很快下降〔6〕。尿素氮(BUN)与谷丙转氨酶(GPT)的水平升高可提示病情恶化〔16〕。X线片可见厚壁慢性脓肿。CT可见慢性脓胸伴钙化点，胸壁上有不同密度区域，脓肿壁上有一低密度块影。无淋巴结病变。MRI是唯一可以对脓胸与肿瘤进行鉴别诊断的技术〔15〕。气管内窥镜显示，所有气管树管腔都因外在压力而变扁，变窄〔14〕。瘤体定位，28例在胸膜上，5例在近胸膜的肺上，4例胸膜和肺上都有〔17〕。 　　3　病理学特点 　　3.1　眼观　PAL是实体瘤，体积较大，长径可达15cm，肿瘤无包膜，境界不清，呈灰白色，质地柔软，切面见明显出血、坏死灶。肿瘤常侵犯周围器官，与脓肿壁紧密相连。胸壁纤维化并有不同程度钙化，脓胸壁上见灰黄色质脆物质〔13〕。胸部软组织与肋骨均遭不同程度的破坏。 　　3.2　光镜观察　组织学显示为高度恶性的非霍奇金淋巴瘤。肿瘤细胞多数由弥漫性多形性大B细胞组成。细胞大而圆，胞浆丰富嗜碱性，有一大的囊泡状核，核偏心，有一个或几个明显的核仁。可见大量核分裂象。肿瘤也可以是免疫母细胞和浆细胞占优势，免疫母细胞有丰富的嗜碱性或透亮的胞浆，核大，核仁清晰，有时一个或几个核仁伴多叶核。肿瘤细胞间夹杂有小淋巴细胞，嗜酸性粒细胞和组织细胞。有大片肿瘤性坏死。肿瘤细胞浸润并延伸到胸膜下和胸壁，引起胸膜纤维性增厚。肿瘤周围组织广泛纤维化，表现为无细胞透明的间质，无结核样肉芽肿结构。少数由T细胞发展而来PAL主要由小淋巴细胞浸润占优势，伴有散在分布的组织细胞和大淋巴细胞，后者有椭圆的大核仁，核分裂象易见。肿瘤组织中可见多量小淋巴细胞浸润，其核相对大而圆，核膜粗糙，核仁明显，也可见肿瘤性坏死。复发时以典型的核大而圆的大B淋巴细胞浸润为主，并混有散在分布的T淋巴细胞。 　　　3.3　免疫组化与分子生物学研究　肿瘤细胞CD20和/或MB-1阳性，而不表达CD3和CD45RO，证明PAL为B细胞淋巴瘤。少部分肿瘤细胞CD20或MB-1阴性〔4〕。其它免疫组化标记还有CD2阳性，而CD19、CD3、CD4、CD8、CD30均阴性。在一些病例中CD21、CD3d-或EBV-受体为阳性。一般PAL含有EBVDNA。PAL表达EBNA-2和其蛋白产物，此抗原作为细胞介导的免疫应答靶分子。PAL有一条显著的EBVDNA附加体，并具有特殊的、一定数量的末端重复，显示是由EBV感染的细胞增殖而来。PAL也表达EBVLMP-1、EBNA-1或EBER-1。 　　经BamHI消化研究DNATCRβ基因，显示两条淡的重排基因条带。有的病例经BamⅢ和HindⅢ消化后有不成比例的重排片段，提示肿瘤相伴随不同的克隆，另外只有PAL表达c-fgrmRNA，这是一种表达受EBNA-2调控的原癌基因。所有PAL都可表达LMP-1和bcl-2。偶见表达RNA转录的直接早期基因产物EBVBHLZ-1〔5〕。 　　在前面提到的小淋巴细胞占优势的