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腹腔镜下切除82例复杂胆囊临床分析 　作者：王俊任建军田清明张权黄愉友 【摘要】目的探讨复杂困难胆囊病变腹腔镜下切除的可行性和安全性。方法回顾分析应用腹腔镜技术对82例复杂胆囊行腹腔镜胆囊切除术的临床资料，分析手术方法及临床效果。结果82例复杂胆囊，全部在腔镜下完成，无严重并发症发生，痊愈出院，疗效满意。结论对复杂胆囊病变采用腹腔镜胆囊手术切除，只要方法适当，是安全可行的。 【关键词】胆囊疾病胆囊切除术腹腔镜 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已被确定为治疗胆囊良性疾病的金标准。因其创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，在世界范围内得到广泛认可并迅速推广应用。早期曾认为复杂的胆囊疾病包括胆囊严重萎缩、化脓或坏疽性胆囊炎以及Calot三角充血水肿或致密黏连瘢痕化等，是腹腔镜手术的禁忌症［1］，处理不当可能引起副损伤甚至严重并发症，不过近20年的探索总结表明，这些禁忌症正在成为适应症［2］。我院2007年12月～2010年12月，应用腹腔镜对复杂困难胆囊行腹腔镜切除术82例，全部在腔镜下完成，无中转开腹，无术后出血、内脏损伤、胆道损伤，疗效满意，现总结报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组82例，男31例，女51例，年龄18～85岁，平均年龄43.5岁。萎缩性结石性胆囊炎，充满型胆囊结石9例，病程3年～18年,均有多次反复发作胆囊炎病史，术前B超提示胆囊萎缩,胆囊内充满型结石；急性胆囊炎、胆囊颈嵌顿结石、胆囊肿大45例；胆囊结石嵌顿、胆囊肿大、胆囊坏疽11例；慢性胆囊炎急性发作、胆囊肿大17例；其中34例术前伴有发热、右上压痛等症状、体征，白细胞及中性粒细胞均升高；肝功能有损害23例，术前抗炎、护肝治疗3—7天；手术时间60～170min。既往有腹部手术史者2例。 1.2手术方式本组均采用气管插管全麻，气腹压力12～14mmHg，采用三孔或四孔法，出血20～180ml，全切78例，顺行切除26例，顺逆结合切除31例，逆行切除21例。胆囊肿大有67例先于胆囊底部切开减压后切除；5例胆囊管增粗缩短，大号钛夹无法完全夹闭，分别给予阶梯施夹和7号丝线结扎；35例于胆囊体靠近壶腹部切开、取出嵌顿结石后再行切除；逆行切除21例：均因为胆囊三角炎性水肿明显，容易出血；脂肪堆积多，淋巴结肿大，影响判断；胆囊三角慢性纤维化。 有4例胆囊大部切除：3例因为胆囊三角成冰冻样改变，解剖不清楚，靠近壶腹部切开胆囊取出结石后，见有胆汁回流，于壶腹部缝扎；1例嵌入肝组织较深、囊壁较厚≥0.5cm，试行剥离胆囊困难，且胆囊床出血不止，改行胆囊大部切除术；73例放置腹腔引流，9例未放置引流。 2结果 本组82例复杂胆囊行腹腔镜胆囊切除术，全部在腔镜下完成，术后出现胆漏1例，引流3天后愈合。术后第1天患者无发热、腹胀、恶心呕吐，即可进低脂半流质饮食；术后观察第1～3d，腹腔引流量小于10ml，为淡黄红色清亮液体，予以拔除，术后无上腹痛，体温、血象恢复正常，进食后无特殊不适，基本避免了胆管损伤、胆漏、出血、胃肠损伤以往认为容易出现的并发症［3］。疗效满意，一般住院3—5天。术后平均住院时间4d（3～5d），均痊愈出院。 3讨论 目前认为，胆囊管增粗、胆囊三角脂肪堆积、胆囊管嵌顿结石、冰冻胆囊三角、胆囊三角解剖变异属于复杂困难胆囊［4］。复杂胆囊的共同特点是：胆囊管、胆囊动脉及胆总管等重要结构常规方法难以辨识，术中分离困难，中转开腹率较高，且容易出现胆管、血管损伤及难以控制的肝脏损伤出血等严重并发症。此类胆囊既往为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌，特别是在开展腹腔镜胆囊切除术的初期为绝对禁忌。通过这82例手术分析，我们认为腹腔镜应用于复杂胆囊切除术是安全可行的，能更充分地发挥LC的微创优势［5，6、7，8］，在具备熟练运用腹腔镜技术的单位，应该继续推广。 3.1手术方法探讨腹腔镜复杂困难胆囊切除取决于术者的手术经验，直视下基本能判断出病变的复杂性严重性，心理上做好面对复杂情况的准备，做到不慌不忙，心中有数。由于大多数情况下要使用几种方法，因此必须熟悉各种器械的特点和使用方法、时机，合理使用器械。对复杂困难的胆囊行腹腔镜胆囊切除术，手术操作关键步骤：（1）胆囊及Calot三角的显露此类患者局部炎症明显，充血水肿或者黏连严重，甚至纤维化，并与肝脏、大网膜、肠管粘连,术中分离时渗血多,而术野模糊不清,易损伤血管及胆管。因此分离时，如胆囊增大明显，可先于胆囊底部切开减压，有利于掌控胆囊，更好暴露。用电凝钩紧贴胆囊,要保持电凝部位组织有张力，边分边凝,尽量减少渗血,多用吸引器推、压、吸、刮法，一般都能取得好的显露；分离Calot三角时所钩组织要薄,以能透过组织见到钩体为好，同时要避免组织电凝不