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全麻有创机械通气下支气管肺泡灌洗对COPD合并肺部感染及Ⅱ型呼吸 　作者：王文军范贤明湛晓勤傅玉琼 【摘要】目的探讨全麻有创机械通气下经纤维支气管镜（纤支镜）支气管肺泡灌洗（BAL）对慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法50例不需立即有创机械通气治疗的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者，随机分为对照组26例和灌洗组24例。对照组行常规治疗及无创正压通气（NIPPV）；灌洗组在对照组治疗基础上在全麻有创机械通气下行BAL。分析比较两组在治疗前、治疗后4小时、第4天动脉血气变化及两组在治疗前和第4天C反应蛋白(CRP)和外周血常规变化、治疗第7天两组X线胸片变化，并比较两组痰培养阳性率、持续有创机械通气上机率、严重并发症、住院时间。结果两组治疗后4小时动脉血气指标均较治疗前明显改善，而两组治疗第4天均较治疗后4小时改善(P＜0.01或P＜0.05)；灌洗组治疗后4小时和第4天血气指标均分别优于对照组相应时间点(P＜0.01)。第4天灌洗组血白细胞总数（WBC）、中性粒细胞率、血CRP水平较对照组明显降低（P＜0.01）。灌洗组细菌培养阳性率及观察第7天X线示胸片炎性病灶吸收率均明显高于对照组（P＜0.01）。灌洗组持续有创机械通气上机率、住院时间明显低于对照组(P＜0.05），治愈率明显高于对照组(P＜0.05)，二组病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无严重并发症发生。结论对不需立即行持续有创机械通气治疗的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者，全麻有创机械通气下行BAL治疗较安全，能迅速改善呼吸衰竭、控制肺部感染，提高治愈率、减少持续有创机械通气需要和住院时间。 【关键词】机械通气支气管肺泡灌洗慢性阻塞性肺疾病肺部感染呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺部感染患者气道分泌物滞留是导致感染加重、Ⅱ型呼吸衰竭甚至死亡的重要原因之一，排除气道分泌物是控制感染、防止呼吸衰竭恶化的重要环节。我科于2007年9月～2009年7月，经全麻气管插管机械通气下行支气管肺泡灌洗（BAL）治疗COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者取得良好疗效，现总结如下： 1临床资料与方法 1.1临床资料50例COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者入选，随机分为灌洗组24例和对照组26例。灌洗组男16例，女8例，平均年龄67.13±9.93岁；对照组男17例，女9例，平均年龄68.12±9.68岁。两组患者入组时基线指标对比无明显差异。 入选标准：(1）咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，出现脓性痰或发热。（2）肺实变体征和（或）湿性罗音。（3）血常规白细胞总数（WBC）＞10×109/L和（或）中性粒细胞率＞80%。（4）X线胸片或CT检查示片状，斑片状浸润阴影。（5）未吸氧时动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。（6）除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。（7）所有患者均满足上述全部标准且符合文献[1]COPD的诊断标准。入选排除标准：具备文献[1]中持续有创机械通气指征者，严重心律失常、高血压，严重心、脑、肝、肾功能障碍，出血素质者，活动性肺结核患者，X线胸片或CT提示明显肺大泡者。所有患者均签署知情同意书。 1.2方法 1.2.1治疗方法对照组:抗感染、糖皮质激素和支气管扩张剂应用、祛痰、营养支持、维持内境稳定等按常规进行，并采用美国伟康公司BiPAP呼吸机行无创正压通气(NIPPV)，用口鼻面罩，S/T模式。NIPPV参数：吸气相压力8-20cmH2O，呼气相压力4cmH2O，根据情况每天通气治疗时间在8小时以上。经口取痰送痰培养和药物敏感实验。灌洗组：在对照组治疗基础上，全麻气管插管机械通气下行BAL，术前向家属讲明此项检查治疗的目的、意义、危险性，术前禁食禁水4-6小时。操作如下：监测心电图、血压、氧饱和度，由麻醉师实施得普利麻静脉麻醉，经口插入8号气管导管，接有创呼吸机，吸纯氧，使氧饱和度达95%以上。不中断机械通气情况下用OlympusBF-P40型纤支镜逐级观察吸除气管、主支气管、各叶段支气管分泌物，用集痰器收集痰液送培养和药物敏感实验、涂片革兰氏染色查细菌。然后将支气管镜楔入段或亚段开口，注入37.0℃生理盐水逐肺段灌洗，彻底清除分泌物和灌洗液，对分泌物较多的肺段、胸片或CT显示的病变部位重点灌洗，总灌洗量不超过300ml。术中麻醉维持以得普利麻0.1-0.2mg/kg/min静脉滴注。术后病人清醒后脱去呼吸机，改为NIPPV。治疗总次数据气道分泌物多少、气道阻塞情况而定，3天可灌洗1次。 1.2.2观察指标两组均在治疗前、治疗后4h、第4天测定动脉血气（PaO2、Sa