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外伤性颈椎骨折伴截瘫患者麻醉体会 　【摘要】 目的 总结我院2005年1月～2007年1月， 50例外伤性颈椎骨折脱位伴截瘫患者的麻醉体会。 方法 回顾分析50例患者受伤原因，施行手术，麻醉前准备，术中经过，出现问题、处理及不同麻醉方法对患者的影响。结果 手术过程基本平稳，后路椎板切除减压36例，前路椎间盘摘除椎体间植骨融合术14例，均按计划完成，手术时间70～260 min，术中失血400～1200 ml，记录尿量400～1500 ml。强化+局麻中有1例患者出现呼吸困难，经加压给氧后顺利完成手术。全麻患者中血压剧降3例：其中诱导期1例，1例发生于平卧位改为俯卧位过程中，另1例因术中出血过多，血容量下降明显，经补液补血和升压药治疗均恢复平稳。结论 颈椎骨折脱位伤及脊髓造成不全瘫或截瘫可影响膈神经（C3~5），膈肌运动部分消失，又因肋间肌麻痹可常出现呼吸功能障碍，围术期呼吸管理尤为重要，保证呼吸道通畅和维持有效通气量是主要问题。麻醉应以安全平稳为主，气管内插管全麻为首选，是避免患者出现低氧血症和高碳酸血症的关键。此外,高位截瘫患者因植物神经功能失调易引发心律失常，为此术中亦应注意患者心电图变化。 【关键词】 颈椎骨折 脱位 截瘫 麻醉处理 外伤性颈椎骨折脱位患者一般情况差，根据脊髓受损程度常合并不完全瘫痪或截瘫，影响呼吸循环系统功能状态，常须尽早手术缓解病情，手术中的麻醉操作和管理同样是这一治疗的重要组成部分，笔者总结了2005年1月～2007年1月，我院50例外伤性颈椎骨折脱位伴截瘫患者的麻醉体会。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者50例，男32例，女18例，年龄19~72岁，体重40~75 kg。致伤因素：高处坠落伤16例，机器绞伤14例，车祸伤20例。损伤部位：C2~7，合并全瘫34例，不全瘫16例。CT及MRI检查50例患者伤后均存在颈椎骨折脱位，及相应节段脊髓受压、挫伤等影像学改变。 1.2 麻醉方法 静吸复合插管全麻43例：其中经鼻盲探气管插管4例，术前肌注阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g（有明显呼吸困难者不用），诱导使用咪唑安定（力月西）0.05 mg/kg，芬太尼4~6 μg/kg，异丙酚1~2 mg/kg；经口气管插管39例（采用含金属弹簧丝的气管导管），术前用药及诱导药同前，加用非去极化肌松药罗库溴铵（爱可松）0.6 mg/kg。插管后机械通气（VT=8~10 ml/kg，f=10~12/min），术中微量静脉泵输注异丙酚（10 mg/ml）+瑞芬太尼（20 μg/ml），根据情况增减微泵输注速率以及异氟醚吸入浓度。手术结束前15 min停麻醉气体吸入，缝皮时停静脉药物泵入。局麻+强化麻醉7例（杜非合剂2例、氟芬合剂1例），术中均使用面罩持续吸氧（流量1.5~2.5 L/min）。术中常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，部分患者监测中心静脉压（CVP），记录失血量和尿量。 　 2 围术期经过 手术选择：后路椎板切除减压26例，前路椎间盘摘除椎体间植骨融合术24例，均按计划完成，手术时间70~260 min，术中失血400~1200 ml，记录尿量400~1500 ml。 局麻+强化麻醉为前路手术且不伴明显呼吸困难者，术中血压脉搏基本平稳，1例患者出现一过性呼吸抑制，SpO2降至91%以下，立即给予面罩加压给氧，1 min升至99%，后维持良好。全麻患者中血压剧降3例：其中诱导期1例，此患者女性，72岁，插管后血压由90/60 mm Hg降至60/40 mm Hg，立即静注麻黄素10 mg，血压升至95/60 mm Hg，测CVP为3 cm H2O，加快输液，CVP上升并维持于7~9 cm H2O，血压基本平稳，改为俯卧位时血压变化不大。1例改俯卧位后血压降至52/45 mm Hg，经补液后好转。1例术中失血多血压下降，经输血后好转。本研究组中无一例死亡。 3 讨论 颈椎骨折伴高位截瘫患者常有呼吸功能障碍和循环功能低下，以及水、电解质紊乱。麻醉应以安全平稳为主，气管内插管全麻为首选，特别是行后路手术的患者，机械通气可以防止患者胸廓顺应性下降，保持有效通气。但诱导插管时应特别注意，避免患者头颈部过度后仰或扭曲，以防继发性神经损伤，或严重意外发生。本组患者19例采用头下垫一薄枕的头高位经口气管插管方法，4例经鼻气管插管法（注意维持其能耐受的最大头后仰程度内操作），插管均顺利完成。麻醉诱导应选用对循环功能影响小的药物。创伤致脊髓神经损伤的患者应慎用或禁用去极化肌松药，因为伤后第3天血钾释放开始增高，为了防止高血钾反应，本组患者全部采用非去极化肌松药，均获得良好效果。此外手术前必须检查血钾水平，有高血钾应予以处理，以免发生心血管意外。局麻+强化麻醉术中可监测神经功能