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恶性腹水诊断及治疗 　 作者：王亚旭 王继见 朱代华 李洋 朱鹏 1 临床资料 病例1，女，72岁。因发现腹部包块伴腹胀4个多月于2008年2月20日入院。2007年10月，患者自扪及脐部一蚕豆大小包块，不伴有红肿、疼痛，未诊治。包块缓慢增大，伴腹胀不适，食欲下降。无发热、畏寒及盗汗，体质量无明显下降。既往有10多年的支气管扩张病史，近日无复发；否认肝炎和结核病史；无慢性腹痛病史；有输卵管结扎史；无吸烟和饮酒史。生育2子1女，停经20年。入院查体：体温37 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。皮肤、巩膜无黄染，无浮肿、出血点及淤斑。左腹股沟区可扪及一大小约1.5 cm×2.0 cm×1.5 cm质硬肿大淋巴结，活动度差。心、肺无明显异常。腹部稍膨隆，无红肿及分泌物，该处扪及一大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm包块。表面呈结节状，边界欠清，质硬，活动度差，无触痛，无波动感，患者抬头时包块更明显。全腹部无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。直肠指检：在子宫直肠陷凹触及结节状物，直径约0.2～0.5 cm，质硬，可推动，指套上无血迹。入院诊断：（1）脐部包块；（2）腹水原因待查。血、尿常规，肝、肾功能，血糖，血沉，抗链球菌溶血素O均正常。胸部CT：右肺下叶支气管扩张。腹部B超：大量腹水；腹腔脏器未见病变及占位；脐部腹壁可见一低回声包块，约3.7 cm×3.2 cm×2.6 cm，边界清楚，边缘不规则向腹腔内突起，内部回声不均质，包块内可见较丰富条状彩色血流信号。脐部包块穿刺抽出极少量血液，涂片提示：部分红细胞和极个别退变的表层细胞。腹腔穿刺抽出1300 ml淡黄色清亮腹水，生化检查为李凡它蛋白弱阳性，比重1.020，WBC 0.13×109/L，RBC 0.04×109/L；脱落细胞学检查示：大量增生活跃的间皮细胞中见部分乳头状细胞团。妇科检查子宫及附件未扪及确切包块，子宫后方、直肠前方扪及成片状小结节改变。因经费困难，未行进一步检查，于2008年2月29日行腹腔镜探查术。术中抽出大量淡黄色腹水约4800 ml。壁层腹膜、大网膜、小肠及大肠浆膜及肠系膜上密布大量大小不一的白色结节，直径约0.1～1.0 cm，肝圆韧带、下腹部较多，大网膜挛缩成块状。子宫直肠陷凹内见一大小约3.0 cm×4.0 cm结节状包块，双侧卵巢略增大，结节状，其余脏器未见异常。于腹壁上钳取一块结节进行术中冰冻活检，结果为“乳头状腺癌”。请妇科医生会诊，考虑来源于卵巢，建议行子宫及双附件切除。但考虑患者年龄大，肿瘤广泛转移，放弃进一步手术，以生理盐水150 ml＋顺铂70 mg注入腹腔，再于腹腔内留置一直径0.4 cm硅胶管固定于腹壁。患者2 d后出院。 病例2，女，54岁。因腹泻1个月，腹胀并腹痛半个月于2007年11月9日收入我院妇科。2007年10月，患者不明原因出现腹泻，3～4次/d，为黄色水样便，无黏液及脓血，近半月来出现下腹部持续性胀痛，逐渐加重，伴纳差和体质量下降。既往否认传染病史，绝经3年，孕4产1。入院查体：浅表淋巴结肿大，双肺、心脏正常。腹部较膨隆，腹围100 cm。全腹无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，直肠指检无异常，双下肢无水肿。妇科检查无异常发现。阴道彩超于盆、腹腔发现大量无回声区。入院诊断：腹水原因待查。血、尿、大便常规，肝、肾功能均正常，血糖12.30 mol/L，血沉78 mm/L。腹部穿刺抽出大量淡黄色混浊液体，李凡它蛋白强阳性，WBC 0.77×109/L，RBC 3.7×109/L，结核杆菌IgG弱阳性。CT检查提示：（1）肝内低密度小片状结节影，环状强化，考虑感染性病变，肝结核可能性大。（2）大量腹水，大网膜及肠系膜增厚并有点状密度增高影，考虑感染性病变以结核性腹膜炎可能性大。（3）胆囊结石。（4）双下肺片状密度增高影。多次腹水脱落细胞学检查见大量泡沫细胞和较多间皮细胞，部分淋巴细胞和分叶核白细胞，未见肿瘤细胞。先后转入呼吸内科、消化内科以“结核性多浆膜性积液，糖尿病”行正规抗结核治疗。期间出现双下肢凹陷性水肿，反复多次抽出大量腹水（每次2000～3500 ml）症状无明显缓解，于2007年12月7日转入普外科。2007年12月13日行腹腔镜探查术，术中见腹腔内有大量淡褐色混浊液体，约6300 ml，全腹膜布满大小不一白色结节，直径约0.1～1.0 cm，腹膜充血水肿明显，大网膜呈结节板块状，僵硬，覆盖于小肠上，子宫、卵巢、肝表面、胃、脾未见明显异常，于大网膜、腹膜上分别切除数块，病理活检为“腹膜转移性低分化腺癌（含印戒细胞）”，考虑来源于消化道。免疫组织化学检查：CK强阳性，LCK强阳