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快速康复外科新理念在结直肠癌患者围术期应用 　 作者：王新宇 牟正华 周怡南 【关键词】 快速康复外科；结直肠癌手术；围术期 　　快速康复外科（fasttrack surgery，FTS）也称为加速康复外科，是指采用一系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的〔1～3〕。其核心是减少病人的创伤和应激损害，不仅要求手术微创，而且更重视围术期的其他处理对手术病人康复的影响〔1，2〕。近年来，快速康复外科日益受到国内外医学界的重视，许多围术期处理的方法与传统的常规处理已有很大的不同，其中有关消化道肿瘤患者围术期营养支持的方案发生了巨大的变化。本文对68例需行结直肠癌根治术（包含姑息性手术）的患者，采用FTS新理念和传统方法进行治疗，比较两组术后首次排气时间、首次排便时间、恶心呕吐及手术并发症的发生率、术前术后营养状态、住院时间、住院总费用等多项指标。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 　　共选取68例患者，男46例，女22例，年龄39～85岁，平均60.9岁，FTS新理念组（观察组）36例，传统方法组（对照组）32例。病例中结肠癌42例，直肠癌26例；行结肠癌根治术39例，直肠癌根治术23例，姑息性手术6例。所有病例均经术前、术中或术后病理得到证实。 　　1.2 围术期处理 　　1.2.1 术前准备 　　（1）观察组：术前1 d进全流食（伴肠梗阻患者除外），5:00、13:00、21:00各口服甲硝唑0.6 g及庆大霉素8万U，14:00口服25%硫酸镁150～180 ml，睡觉前口服肠内营养液（瑞素500 ml），不再给予术前反复灌肠和清洁灌肠。（2）对照组：术前3 d起开始进全流食并口服甲硝唑0.6 g及庆大霉素8万U/次，3次/d；术前1 d禁食水，给予肠外营养，术前清洁灌肠。 　　1.2.2 术中处理 　　（1）观察组：应用硬膜外麻醉，术中不常规输血及血浆，输液前预热液体并控制输液量（人均2 000～2 500 ml）；保持患者术中体温在36℃～36.5℃；在不影响手术质量及速度的前提下尽量采用小切口；不常规放置腹腔及盆腔引流管（有5例患者因术前体质弱或吻合位置低给予预防性放置引流管）。（2）对照组：采用全身麻醉；术中按以往经验给予输血、输液；不采取保温措施、常规手术大切口，常规放置引流管。 　　1.2.3 术后处理 　　（1）观察组：术后36 h应用止痛泵持续硬膜外镇痛；术后12 h半卧位，术后24 h拔除胃肠引流管，咀嚼口香糖，全身情况良好分次给予小剂量全流食（5%葡萄糖200～500 ml或瑞素500 ml），同时在病床上适当活动四肢尤其是下肢；术后36 h拔除留置导尿管并在护理人员帮助下在病床上小便；术后48 h对于无腹胀、腹痛、恶心呕吐的患者开始增加全流饮食量（瑞素1 000 ml），并下地活动；按患者总进食量逐步减少肠外营养补液量。术后72 h停用肠外营养，继续口服瑞素，每日1 200～1 500 ml。排气后进半流食。（2）对照组：术后持续镇痛或不定时肌注哌替啶50 mg；术后排气后拔除胃肠引流管，拔除后给予全流食，排便后逐步转为半流质饮食；术后3～4 d拔除留置导尿管；在引流管拔除前以床上活动为主。 　　　1.3 统计学处理 　　采用SPSS11.5统计软件包分析处理数据。 　　2 结 果 与对照组比较，观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间、恶心呕吐发生率、手术并发症的发生率、术前术后营养状态、住院时间、住院总费用均有不同程度的优势。见表1。表1 传统组和新理念组术后指标比较(略) 　　3 讨 论 近年来，FTS日益受到国内外医学界的重视，许多围术期处理的方法与传统的常规处理已有很大的不同。FTS缩短了整个手术治疗过程。因此，要求手术操作更精细和微创。手术微创不仅是通过腹腔镜来操作，而且要求在剖腹手术中也应遵循微创的理念，只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造条件。反之，可导致手术野严重渗液、渗血，就必须放置腹腔引流，否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率〔4〕。 在实施加速康复外科治疗的过程中，围术期处理的每一个细小步骤，都应考虑到。除了精细操作减少手术打击外，还有：（1）术前准备：应用短期的术前准备降低患者术前的痛苦，保持患者术前体质，在达到手术要求的条件下并未增加手术并发症的发生率。（2）麻醉方式：应用硬膜外麻醉可明显减少患者术后肺部感染、心脏功能障碍的几率，并可避免由于全身麻醉造成的肠麻痹；术后留置的硬膜外止痛泵可持续镇痛；采用硬膜外麻醉的费用比较全身麻醉明显降低。（3）术后镇痛：术后病人的疼痛除与麻醉有关外，还与临床放置腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此，在加强术后药物止痛的同时，应尽量少地放置或