河南省社会办老年福利服务机构筹办审批表.doc

编号 No.____—________ 河南省社会办老年福利服务机构 筹 办 审 批 表 申办单位： 申 办 人： 申请日期： 河南省民政厅 印制 河南省老龄委办公室  说　　明 一、社会办老年福利服务机构的申办人，要按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实无误。 二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印，要字迹清晰、工整。 三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、表内填不下的内容，可另加附页。 五、报送表时，有关资质证明要查验原件，留复印件。 六、本表填报一式三份。  老年福利服务机构申办申请书 申请书应载明以下内容：（1）筹备成立该机构的目的、意义；（2）机构的宗旨和业务范围；（3）机构资金及经费来源；（4）项目位置。  老年福利服务机构可行性报告 内容包括：（1）项目的位置、规模、投资方式、服务对象及服务方式；（2）项目的市场调查、可行性；（3）社会效益和经济效益预测。  申办人基本情况 申办人指筹备老年福利服务机构待批准后拟出任的法定代表人。 姓名 性别 照 片 文化 程度 出生 年月 政治 面貌 身份证号码 家庭住址 邮政编码 电话 个　　人　　简　　历 申办者身份证复印件  筹办老年福利服务机构资金情况表 此表填写拟筹办项目的资金准备情况包括现有资金额、资金来源（即现有资金的准备到位情况）及证明文件（看原件，留复印件）。 项目 现有资金额 资金来源 证明文件单位 １ ２ ３ ４ 合计 复印件粘贴处  老年福利服务机构固定场所登记表 固定场所 地 址 土地性质 固定场所 产权单位 名 称 联系电话 负责人 固定场所产权单位证明文件  筹办社会办老年福利服务机构审批表 申办人 拟办机构名称 经办人 邮编 电话 地　址 占地面积 (平方米) 建筑 面积 设置 床数 总投资额(万元) 服务对象 健康老人 介助老人 介护老人 服务内容 审 批 意 见 业务部门审核意见 年 月 日 领导审批意见 年 月 日  河南省社会办老年福利服务机构 筹办批准证书 编号：____________ 申办人 拟办机构名称 经办人 邮编 电话 地址 占地面积 (平方米) 建筑 面积 设置 床数 审　批　意　见 2