12-梅长林-腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理.pptVIP

主 要 内 容 矿物质和骨代谢异常的定义 腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 矿物质骨代谢紊乱的定义 CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有： 钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。 骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度的异常。 血管或其他软组织的钙化。 主 要 内 容 矿物质和骨代谢异常的定义 腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制：低钙血症 腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制：高钙血症 腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制——高磷血症 腹膜透析钙磷代谢紊乱的机制 动力缺失型骨病的发病机制 主 要 内 容 矿物质和骨代谢异常的定义 腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 血清钙、磷 检测频率：每1－3个月。 正常范围： 血清校正钙：8.4－10.2mg/dl（2.10-2.54 mmol/L） 血清磷：3.5－5.5 mg/dl (1.13-1.78 mmol/L) 。 正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应该综合考虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 甲状旁腺激素 检测频率：每3－6个月。 治疗靶目标：150-300pg/ml。 血清iPTH可用于预测骨转化类型： iPTH 450pg/ml 预示高转化性骨病 iPTH 65pg/ml 预示低转化性骨病 iPTH 水平中度升高预示正常转化性骨病。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 碱性磷酸酶 检测频率：每12个月，在iPTH水平升高时要增加检测频度。 正常范围：25－90iu/L 。 AKP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质： AKP正常水平2倍，不可能为低转换骨病； AKP正常，不可能为高转换骨病。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 骨化二醇 检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。 正常范围： 80nmol/L （30ng/ml）。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 骨活检 是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。 指征： 不能解释的骨折 持续骨痛 不能解释的高钙血症 不能解释的低磷血症 可能的铝中毒 使用双膦酸盐治疗MBD之前… 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 骨密度检查 不建议常规进行骨密度测定。 透析患者与普通人群不同，骨密度不能预测骨折风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 血管钙化 建议使用侧位腹部X线片或CT检查是否存在血管钙化 建议使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化。 主 要 内 容 矿物质和骨代谢异常的定义 腹膜透析钙磷代谢紊乱的发生机制 腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 治疗重点 维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常范围的低限 ） 纠正高磷血症 控制甲状旁腺激素在目标范围 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 低钙血症的治疗 血清校正钙2.10mmol/L且iPTH高于靶目标，或者有低钙临床表现的患者给予口服钙制剂或维生素D治疗，常用碳酸钙或醋酸钙口服治疗 高钙血症的治疗 减少或停用钙剂和维生素D制剂。 使用低钙腹膜透析液（钙离子浓度为1.25 mmol/L）。 降钙治疗：使用降钙素或二膦酸盐治疗前建议骨活检明确诊断。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 高磷血症的治疗 饮食控制：限制饮食中磷的摄入，每日摄入量限制在800－1000mg。 磷结合剂治疗：饮食控制后血磷仍不达标则需使用磷结合剂治疗。 增加腹膜透析对磷的清除。 不同类型的磷结合剂的比较 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 控制甲状旁腺激素水平在目标范围 首先尽可能纠正高磷血症和低钙血症。 骨化三醇治疗：纠正了以上可变因素后仍存在持续高iPTH时应给予骨化三醇治疗，iPTH目标值：150-300pg/ml。 严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时（iPTH 800pg/mL），建议行甲状旁腺切除手术。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 骨化三醇治疗方案 小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，0.25ug每日睡前口服。 冲击治疗适合重度患者（每周2次口服）： iPTH: 300～500pg/mL，每次1.0～2.0ug iPTH: 500～1000pg/mL，每次2.0～4.0ug； iPTH 1000pg/mL，每次4.0～6.0ug。 腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗 骨化三醇治疗注意事项 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇；如iPTH 150pg/ml，骨化三