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弥漫性血管内凝血及实验室诊断 　【摘要】 目的：探讨弥漫性血管内凝血（DIC）在临床上的发病机制及临床意义和实验室诊断。方法：我科开展的检查为纤溶三项即（D二聚体、FDP、3P），采用的是乳胶凝集的方法，血浆与乳胶试剂产生凝集颗粒为阳性，反之为阴性。PT、Fbg采用日本东亚CA-1500全自动凝血分析仪，原理为凝固法。结果：弥漫性血管内凝血时，纤溶三项结果均为阳性。Fbg减少，PT时间延长或缩短。结论：纤溶三项、纤维蛋白原及凝血酶原时间测定对诊断弥漫性血管内凝血有重要意义。 【关键词】 弥漫性血管内凝血；内毒素；临床意义；纤溶三项；纤维蛋白原；凝血酶原时间 　　弥漫性血管内凝血(DIC)是以血管内凝血活化和微血管系统纤维蛋白沉积为特征的一种临床综合征。最终导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗，引起全身出血及微循环衰竭，病情凶险，预后较差。 　　1 DIC的发病机制 　　在感染性DIC的发生中，内毒素起着至关重要的作用，其机制包括以下几个方面。 　　1.1 激活凝血过程 内毒素可损伤血管内皮细胞，引起组织因子表达和释放增加，内皮下基质膜和胶原组织暴露，激活FⅫ，启动外源性凝血系统，并诱导血小板的黏附、聚集和释放反应。此外，内毒素还可使血液中的单核细胞和组织中的巨噬细胞合成肿瘤坏死因子及白介素1，它们对血管内皮细胞和单核细胞的合成、表达因子具有强烈的刺激作用，可加速凝血过程的活化。 　　1.2 刺激细胞因子释放 内毒素可刺激肿瘤坏死因子的释放，调节蛋白的活性，导致抗凝活性下降，刺激白细胞表达整合素CD11/CD18，产生自由基，释放蛋白酶，损伤内皮细胞，进一步促进DIC的发生。 　　1.3 活化血小板 内毒素可促进血小板聚集及表达血小板膜表面的促凝活性，加速FX及凝血酶原的活化。 　　1.4 其他机制 内毒素可激活补体系统，还能抑制内皮细胞释放纤溶酶原活化物抑制剂，抑制纤溶系统，促进DIC的发展［1］。 　　2 促发DIC的诱因 　　促发DIC的诱因为：休克；酸中毒；妊娠；单核巨噬系统功能受抑；缺氧；抗凝及纤溶能力下降及各种原因所致的血流缓慢；高粘滞度综合征［2］。 　　3 DIC的临床意义 　　3.1 创伤与败血症 脑创伤特别头颅受损患者，由于脑组织大量释放组织因子，组织物质（脂肪、磷脂）释放入血循环，溶血以及内皮损伤触发凝血系统的活化。败血症的主要因素是外毒素与细胞膜上的特殊膜复合物等，这些物质激发炎症反应，从而释放大量的细胞因子［3］，细胞因子在对共凝血功能的调控有多方面的效能。患者血浆中的凝血因子被活化，导致血管内组织因子沉积，引起全身出血及多脏器功能衰竭。 　　3.2 妇产科疾病的异常 产科发生急性DIC者多见于胎盘早剥与羊水的栓塞，羊水早期可活化凝血系统。在胎盘早剥中，DIC与剥离的程度呈正相关，所以说DIC的发生与胎盘中渗露出的类凝血酶物质有关。妇科DIC病因大致有两种:严重创伤,广泛手术损伤；器官(如肝、卵巢)破裂致失血性休克并大量输库血或恶性肿瘤(如黏液性囊腺癌、绒癌)破裂。此病因经积极抢救,预后好；主要发生在败血症或休克晚期,此种若不及时发现,出现多脏器功能障碍,预后差［4］。 　　3.3 血液、肿瘤系统疾病 血液恶性肿瘤、实体瘤，发生DIC的主要原因是在肿瘤的表面可能有凝血过程的改变。在急性白血病，尤其是急性早幼粒细胞白血病（APL）的患者合并DIC的概率很高，约80%的病例早期即有凝血异常［5］。存在重度凝血系统活化与高纤溶状态［6］，因此DIC是APL早期死亡的主要原因。 　　　4 DIC实验室检查诊断指标 　　4.1 纤溶三项 D二聚体是已交联的纤维蛋白的降解产物,是纤维蛋白形成纤溶的特异性分子标志物。据有关文献报道,在DIC的诊断中,阳性诊断率为100%,预测值为91%,特异性为97%,被认为是目前诊断DIC中最有价值的指标之一［7］。D二聚体的增高提示体内继发性纤溶活性增强；FDP是纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶降解的产物,也是综合反映纤溶亢进的指标［8］；3 P试验在原发性和继发性纤溶亢进时均可增高［9］；近年来，三项指标在临床上广泛应用。测定原理是在凝血过程中,纤维蛋白原被激活成可溶性纤维蛋白,然后再形成不溶性纤维蛋白。在这一过程中纤维蛋白单体变形为网状的多聚体,而在新形成的多聚体中形成了新的连结键,该连结键是原纤维蛋白单体所不具备的。血栓形成并开始自溶时,血栓降解为大小不规则的D、E等多肽小片段,即使血栓降解为最小片段D、E聚体时仍保留所形成的新联结键。 　　4.2 外周血WBC增高，血小板减少，血涂片染色，可见红细胞碎片。 　　4.3 血浆凝血酶原时间（PT） 是外源性凝血系统的筛选试验,其延长或缩短分别反映凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ 和Ⅰ血浆水平的减低或增高。DIC时由于纤维蛋白的减