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腹腔镜在胆石症急性期手术中应用 　 作者：谭金华　杨星海　陈海涛 【关键词】 ,腹腔镜 【摘要】 目的 探讨结石性胆囊炎急性期腹腔镜胆囊切除术（laparscopic cholecystectomy,LC）的治疗时机。方法 分析48例结石性胆囊炎急性期行LC的临床资料。结果 只要把握好LC最佳手术时机，即急性发作48h内急诊手术的中转率可得到有效控制。结论 急诊LC能及时解除患者痛苦，住院时间短，费用低，并发症少，微创效果满意。 　　【关键词】 腹腔镜；胆石症急性期 众所周知，传统的胆道外科手术已经有一百多年历史，外科微创化是21世纪外科的发展趋向。自1987年法国的Muret完成首例腹腔镜胆囊切除术以后，腹腔镜在临床各个领域得以迅猛发展，尤其对传统的胆道外科手术带来了极大的冲击；随着手术技术的逐渐成熟和临床经验的不断积累，在国内外外科医生们的不懈努力下，胆道外科的手术适应证也随之扩大，已经从最初的腹腔镜下的单纯胆囊切除术，发展到腹腔镜下的各种复杂情况的胆囊切除。我们在3年多时间内对48例结石性胆囊炎急性期进行腹腔镜下胆囊切除术，效果良好，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1．1 一般资料 2001年4月～2004年8月间运用腹腔镜急诊行胆囊切除术48例患者。男31例，女17例，年龄17～76岁,平均51.3岁。所有患者术前均行B型超声、MRCP或ERCP等检查，诊断明确。 　　1.2 仪器设备 Olympus三晶纯电子腹腔镜、Wolf三晶纯腹腔镜及其相关操作器械等。 　　1.3 手术治疗方法 　　1.3.1 手术体位 仰卧位，肥胖患者右侧腰背部适当垫高（约5cm）；术者一般位于患者左侧；多功能手术床需将患者置于头高脚低(约30°)位置。 　　1.3.2 Trocar安置 右侧中上腹部4个Trocar：2个10cm Trocar分别置于脐上或脐下、剑突下右侧；2个5cm Trocar分别置于右锁骨中线下方2～3cm处，右腋前线肋弓下4～5cm处。 　　1.3.3 胆囊切除术 常规建立CO2气腹(腹腔内压力设置在12～16mmHg之间)，以电凝钩、超声刀或分离钳等，解剖、游离胆囊血管、胆囊液，距胆总管0.5cm处钛夹或可吸收夹分别夹闭之。剪断或电灼切断胆囊血管及胆囊管，顺行切除胆囊，胆囊床止血彻底；生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液，温氏孔置引流管1根，从右侧肋弓下腋前线Trocar戳孔处引流出；放尽气腹同时以创可贴贴敷创口。 　　1.3.4 术后拔管 术后早期即可拔除鼻胃管、导尿管，24h后可进半流质饮食，术后24～48h拔除腹腔引流管；术后平均住院3～4天。 　　1.4 结果 术后3个月～2年患者康复良好，无术后并发症。 　　2 讨论 　　急性胆囊炎主要是由于胆石嵌顿于壶腹部或胆囊颈管处，造成胆囊内压力增高，并继发细菌感染所致。在腹腔镜开展之初，急性胆囊炎是腹腔镜手术的禁忌证，经过20多年的发展，国内外现已经将腹腔镜作为胆囊切除手术的金标准，各种胆囊的急、慢性良性疾病都应该首选腹腔镜。 　　技术掌握程度有高有低，不能强求一致。胆囊炎急性发作时胆囊积液肿大，胆囊壁充血增厚，胆囊三角水肿给手术增加了一定难度。其最佳的手术时期是在急性发作48h内，如超过72h应尽量保守治疗到2个月后再择期行LC，否则，手术时间长，开腹中转率明显上升［1］。 　　在行急诊腹腔镜胆囊切除术时要注意以下步骤：（1）对张力高的胆囊先予以穿刺减压。（2）紧贴胆囊分离大网膜及十二指肠等的包裹和粘连。（3）仔细解剖胆囊三角。（4）水肿严重的可以用吸引器边推边吸进行分离胆囊三角。（5）辨清胆囊管、肝总管和胆总管三者关系后方可离断。（6）难以剥离的胆囊床可以用刮吸的方法或剪刀边电灼边剪［2］。当遇到急性胆囊炎伴Mirizzi综合征，胆囊三角的解剖相当困难时，可以用剪刀沿胆囊壶腹处切开，大部切除胆囊并取尽壶腹部的结石，再电灼残留的壶腹黏膜，在腹腔镜下缝合残面，并放置引流；对胆总管偏粗怀疑胆总管有结石或其他情况时可以经胆囊管插管造影。如胆囊炎症非常严重，由于技术或条件所限，实在无法解剖胆囊三角时，则不要坚持，应及时中转开腹手术。术前谈话要向患者及家属反复交待术中可能出现的情况及中转开腹的可能性。一般急诊手术的中转率在5%～15%［3,4］。 　　　并发症的防治：腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎虽然是安全而有效的，但除了有发生因CO2气腹引起的如皮下气肿、纵隔气肿、高碳酸血症等并发症的可能外，也有发生与传统手术一样的胆道并发症的可能，这主要是临床经验不足和对腹腔镜技术掌握不熟练所致。除去以上两个因素，急诊期LC和选择性的腹腔镜胆囊切除手术两者的胆道并发症率并无明显差异。腹腔镜胆囊切除术的胆道并发症包括各种形式肝外胆管损伤、胆漏和胆道残余结石等。回顾分析手术中发生胆