从应激反应的角度探讨老年人的理想麻醉深度.docVIP

　　从应激反应的角度探讨老年人的理想麻醉深度 　　随着中国老龄化问题的日益加剧，需要接受手术治疗的老年患者日益增多。手术、麻醉和疼痛等各种围术期因素可导致机体强烈的应激反应。对于生理机能和应激能力减退的老年患者来说，围术期过度应激反应可增加其围术期心脑血管并发症的风险。有研究表明，对机体应激反应的抑制不够，可能增加患者术后认知功能障碍的发生率。但多项研究提出麻醉过深可能与术后远期死亡率存在一定关系。老年患者全身麻醉中最适宜的麻醉深度是什么，目前尚无明确结果。本研究应用Narcotrend系统将老年肠癌手术患者术中麻醉状态精确调控在3种不同的麻醉深度水平，从应激反应的角度探讨老年人的理想麻醉深度，为老年患者的临床麻醉管理提供参考。 　　1 资料与方法 　　1.1 研究对象 　　本研究经广东省医学伦理委员会伦理审批（粤医科伦理2012041H号），患者及家属签署知情同意书。选择全身麻醉下行腹腔镜辅助下肠癌根治术的择期患者105例，年龄60~91岁，体质量在标准体质量plusmn;20%范围内，ASAⅠ~Ⅲ级，利用电脑随机数法将患者分为3组，每组35例。术前无严重心肺疾患及严重肝肾功能损伤，无酗酒及药物滥用史，术前1周未使用影响神经系统功能的药物。 　　1.2 研究方法 　　患者术前常规禁饮禁食，不用术前药。入室后监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2），建立静脉通道。清洁患者额部皮肤后在前额部放置3个Narcotrend专用电极，开始Narcotrend单通道监测。麻醉诱导：静脉输注瑞芬太尼0.25 mu;gkg-1min-1，2 min 后开始靶控输注丙泊酚，初始血浆靶浓度设定为2.0 mu;gml-1，密切观察患者反应及脑电监测结果。待患者Narcotrend指数（NI）降至预设定目标水平后（即A组达D0，B组D2，C组E1）给予罗库溴胺0.9 mg/kg，行气管插管机械控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）在35~45 mmHg之间。气管插管后调节丙泊酚和瑞芬太尼输注速度使各组患者麻醉深度分别维持于D0（A组），D2（B组）和E1（C组）。持续输注顺式阿曲库胺1~3 mu;gkg-1min-1维持肌松。术中血压gt;140/90 mmHg，或血压增高超过基础值30%，定义为高血压；血压lt;90/50 mmHg，或血压降低超过基础血压30%，为低血压。心率gt;100次/min，为心动过速；心率lt;50次/min，为心动过缓。术中心率血压维持在上述范围内，必要时使用麻黄素、去氧肾上腺素、爱络、亚宁定、阿托品等进行调整。手术结束前30 min停用肌松药，手术结束前20 min开始降低丙泊酚靶浓度，维持麻醉深度在C0~C2，瑞芬太尼持续输注至手术结束。术中二氧化碳气腹压力不大于14 mmHg。所有患者术后均行静脉自控镇痛。 　　1.3 观察指标 　　记录患者一般情况，麻醉诱导前（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后即刻（T2）、气腹前2 min（T3）、气腹后2 min（T4）、手术结束（T5）和拔管时（T6）的不同时点的心率（HR）和平均动脉压（MAP）变化。于麻醉前（Ta）、术毕（Tb）和术后1 d（Tc）分别抽取静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min后取上清，冻存在-80℃冰箱。用放射免疫分析法检测血浆Cor、ACTH、ET-1浓度（试剂盒由北京华埠力特生物技术研究所提供），用酶标法（ELISA法）测定血浆TNF-alpha;、IL-6和CRP浓度（试剂盒由上海依科赛生物公司提供），由专人按说明书进行操作。于术前1 d和术后第7天由未参与麻醉过程的研究人员采用Brice量表随访患者术中知晓情况。 　　1.4 统计学处理 　　统计学软件采用SPSS 17.0，计量资料以均数plusmn;标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据组间比较采用重复测量数据的方差分析、组内各时点比较采用Bonferroni法，计数资料组间比较采用卡方检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 3组患者一般情况 　　A 组 1 例患者因术后再次手术、1 例术后拒绝行认知功能测试，B、C组各1例因病情不稳定术毕送ICU，A、C组各1例因术中转开腹手术而被排除，余99例患者进入最终统计分析。3组患者年龄、性别、ASA分级、BMI、合并基础疾病、手术时间等一般情况差异无统计学意义（Pgt;0.05，表1）。患者术后随访均无术中知晓。 　　 　　2.2 3组患者血流动力学变化 　　与T0比较，A组患者HR和MAP在T2、T4、T6明显增加（Plt;0.05），且明显高于B和C组（Plt;0.05）；与T0比较，3组患者MAP在T1、T3均明显降低（Plt;0.05或Plt;0.01），