伤寒论中阳明病蓄水、气郁等证的辨证治疗.docVIP

　　伤寒论中阳明病蓄水、气郁等证的辨证治疗 　　在阳明病热证中，除了阳明邪热外，因阳明经的特点所致，尚有阳明血热证和阳明湿热证，另外还有蓄水证、气郁证、阳绝症、虚寒证等。 　　1 蓄水证 　　太阳蓄水证，是太阳经表寒邪，以经传的方式，随经入里，与水互结于太阳膀胱，导致膀胱气化失常，因其表邪未尽入里，而寒水已结，所以往往是表里同病，以蓄水为主。如果太阳病误下，邪气入里，可以出现众多变证，但因其表证的性质不同，误下后的辨证性质也就截然不同，病发于阳，而反下之，热入因作结胸; 病发于阴，而反下之，因作痞也。如果是太阳感受热邪而成的表热证，误下后可以形成结胸，而太阳感受寒邪而成的表寒证，误下后可以形成痞证。第 244 条曰太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 　　本条叙述一开始是风寒表虚证，但因医者误下，所以形成了但心下痞的痞证。如果未经误下，病人的发热、恶寒、汗出等表证却消失，反而出现了口渴，此转属阳明也。从口渴、转属阳明的叙述来看，一般情况下，很容易被看作是阳明实热证，尽管有口渴，但从后续的转归来看，显然不是阳明实热证，而是阳明经表风寒邪气，过经入腑结于阳明胃，使阳明胃这个津液之腑不能正常游溢精气，寒水互结于胃，形成了阳明蓄水证。 　　虽然阳明蓄水在胃，但也影响到了整体的气津互化功能，出现津不化气和气不化津两种病理状态。 　　津不化气，正常的生理津液变成水湿，水湿从小便排出，小便数多者，大肠反而干燥，所以大便硬，因为并非是邪热伤津而形成的燥屎，所以不更衣十日，无所苦也。与阳明腑实燥屎内结的腹痛、潮热、谵语等截然不同。 　　气不化津，水湿不能形成生理需要的津液，脏腑组织器官缺乏津液的濡润，病人就会渴欲饮水，由于寒水互结于阳明胃，胃的游溢精气功能失常，对水的消化吸收功能减弱，所以即便是口渴，也不能大量饮水，只能是一点点的喝，以暂时解渴，但根本的还是要祛除胃中风寒邪气，恢复胃的游溢精气功能，所以原文中指出渴欲饮水，少少与之，但以法救之。 　　渴者，宜五苓散。五苓散中桂枝可以发散风寒邪气，配白术、茯苓化气，配猪苓、泽泻行水，既散邪气，又助气化，且除蓄水，一方而标本、因果同治，是治疗蓄水的的对妙方。 　　太阳蓄水和阳明蓄水虽同为津液的代谢失常，但因其部位的不同，其表现也就不同。太阳蓄水是寒水互结于太阳之腑膀胱，直接影响到膀胱的气化，所以除了气不化津的口渴外，以小便不利为主要临床表现。而阳明蓄水因为寒水蓄结在胃，所以既可以出现小便数而大便硬的情况，尤以胃中水停，气不化津的口渴为主要表现。太阳病和阳明病都有蓄水和蓄血，但因其所连脏腑不同，所以其所蓄部位也就不同。 　　太阳蓄血在小肠，阳明蓄血在大肠; 太阳蓄水在膀胱，阳明蓄水在胃，尽管部位不同，其蓄血、蓄水的病机基本类同，所以太阳蓄血、蓄水与阳明的蓄血、蓄水的治疗用方相同。阳明蓄水的第 244 条言渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。与太阳蓄水的第 71 条言欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈; 若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。两条原文，有着诸多相似之处。 　　从病因而言，太阳蓄水是太阳经表的风寒邪气，随经入里，与足太阳之腑膀胱，寒水互结; 阳明蓄水是太阳表寒，过经而入足阳明之腑胃，寒气与饮邪互结与胃，两者皆为经传的结果。从病位、症状而言，两者皆有渴欲饮水，是水气内结，气不化津所致。所不同者，太阳蓄水证表邪未尽，故兼有发热、脉浮，水蓄膀胱故而小便不利; 阳明蓄水，病本在胃，与膀胱无碍，故可见小便数及因小便数而致的大便硬，从小便的利或数明确揭示了水蓄部位的不同。从治疗措施上看，尽管病因、病位和症状的不同，其病机都是寒水( 饮) 互结，机体的气津互化停滞、水液代谢功能失常，所以采用相同的治疗措施，即口渴较轻者，均采用少少与饮水的治标之法，但从根本上仍旧以能够化气、行水、生津的五苓散进行治疗。五苓散是以改善机体气化功能，兼以健脾胃生津液，利水湿助化源，对于凡是腔隙性停水，都具有明显疗效。 　　太阳蓄水与阳明蓄水，均属于寒水互结，气津互化失常，所以均以口渴为主要见症，但因其所蓄部位不同，就有了小便数与小便不利的明显区别。 　　2 气郁证 　　所谓气郁证，是指机体气机的郁滞，从而导致诸多症状的产生。气郁可以发生在任何一经或者脏腑，但因其各个经络和脏腑的生理特点不同，所以一些经络、脏腑容易出现气机郁滞，而另外一些经络、脏腑则不容易出现郁滞。凡是气机升降明显的脏腑经络，就容易出现郁滞，比如厥阴经、少阳经，肝、胆等经络、脏腑就极易发生气机郁滞的病变，脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽，所以也容易发生气机失常的病变。