急性胰腺炎预后预测指标.pptVIP

急性胰腺炎预后预测指标 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌 的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、血与尿淀粉酶增高为特点，是常 见的消化系统急症之一。按病理组织学及临床表现，分为轻型(水肿型胰腺炎)和重型(出血坏死型胰 腺炎)两种。前者多见，临床上占急性胰腺炎的 9000，预后良好;后者少见，但病情急重，并发症多， 病死率高。因此，对该病严重程度的早期判断对于 治疗方案选择和预后都是相当重要的。本文对各类 指标综述如下。 1 单个指标判别系统 1. 1 特异性临床观察指标 1. 1. 1 肥胖大量研究表明肥胖患者预后较差， Martinez等[‘〕把收集的607例病例分为3组，第1 组221例(BMI成25 kg/m2，正常体重或低体重); 第2组187例(25 kg/m2 BMI 29 kg/m2，超体 重);第3组199例(BMI29 kg/m2，肥胖)。比较 结果显示，肥胖患者局部与系统性严重并发症更常 见，死亡率更高(P0. 05)，其原因可能是因为过多 的胰周和腹膜后脂肪沉积增加了胰腺坏死的风险和 胰腺的感染[lj。 1.1.2 胸腔积液Uchikov等[21最近发现，人院 24 h内X线显示胸腔积液，提示胰腺炎已累及胰腺 外系统，病情比较严重，尤其是左侧积液为主者，其 胰腺坏死和胰腺感染的风险更大，其病死率高达 9.400;在48 h，胸腔积液对急性重症胰腺炎预测的 敏感性和特异性分别为90%和76 0 o [21 o 虽然大部分的临床检查对预测急性胰腺炎的严 重性和预后价值不高，但大量研究表明，肥胖、胸腔 积液仍是很好的独立的严重程度预测指标。 1.2 影像学指标 Balthazar[31将急性胰腺炎按CT图象分为不同 级别并给予评分。按严重程度可分5级:A.正常胰 腺(0分)，B.胰腺肿大(1分)，C.胰腺及胰腺周围脂 肪炎症改变(2分)，D.胰周一处积液、蜂窝织炎(3 分)，E. 2个以上胰周积液或脓肿(4分)，CT分级为 A或B型的无1例死亡，而CT分级为D或E型死 亡率为60%。另外，Balthazar[3]根据胰腺坏死范围 分为无坏死(0分)、1/3坏死(2分)、1/2坏死(4 分)、1/2坏死(6分)。胰腺的分级(A-E)计分加 上胰腺坏死范围评分即CTSI评分[‘〕。 Simchuk等[a]在最近的研究中进一步表明CTSI评分能很好 地预测急性胰腺炎的预后，CTSI计分在0-3分 者，死亡率为3%，计分在7一10分者，死亡率为 17肠。CT作为判断急性胰腺炎预后的一种标准， 最大的优点是在手术前就能了解病变的全部以及手 术后全过程的动态表现，但由于以下的原因常使 CT的结果产生一定的偏差:(1)胰腺坏死的形成有 一定的过程，而胰腺坏死区未液化时密度往往与周 围组织相近似;(2)微小坏死灶难以发现;(3)诊断 为胰腺坏死的局部血流低灌注区经治疗后有部分可 恢复正常;(4)胰腺内过多的脂肪等成分被误判为坏 死。上述因素可能影响了CT对不同病理变化的客 观反映，造成过度或过低估计。CT另一缺点就是 缺乏对坏死感染的指标，而这个指标是公认影响预 后最重要的因素。 1.3 血清学指标 1.3.1 C一反应蛋白(CRP) 由于CRP测定简单易 行，成本低，目前是应用最广泛和较敏感的预测指 标[5]，对于急性胰腺炎发作48 h内，CRP能很好地 鉴别急性轻型胰腺炎和急性重症胰腺炎，当CRP浓 度200 mg/L时，往往提示急性重症胰腺炎[5]。当 其浓度200mg/L，在发病后48 h对急性重症胰腺 炎预测的敏感性和阳性预测值分别为88% 和 75写[，〕。当CRP279mg/L时，胰腺坏死的风险显 著增加[5] 1.3.2 多形核弹性蛋白酶多形核弹性蛋白酶 (polymorphonuclear elastase, PMN-elastase)是多 形核白细胞的一种激活产物，对细胞外基质有降解 作用。多形核弹性蛋白酶血清浓度在急性胰腺炎发 作早期明显升高，发病后24 h达高峰，其高峰值与 受损器官个数呈正相关，因此，动态监测其血清值可 以了解疾病进展情况，尤其对伴有器官功能衰竭者 更为有效[6]。当其值120 mg/L时，在发病后24 h 对急性重症胰腺炎的阳性预测值可达600/a-80%, 当其值135mg/L时，往往提示胰腺感染[6] 1.3.3 白介素6 (IL-6) 可能是目前最佳的预测 急性胰腺炎严重程度的指标，当浓度3. 7 mg/L 时，往往提示急性重症胰腺炎，在急性胰腺炎发作后 24 h对急性重症胰腺炎的预测敏感性和准确性分 别为89%^-100%和91 % [7，由于它出现的高峰 比较早，即使在急诊室，亦有很高的预测价值。 1.3.4 前降钙素