ACEI和ARB在肾性高血压的作用与地位.pdfVIP

志 2010年3月第 1】【卷第 3期 JClin P! ! ! ! ： ! ： · 专 家 笔 谈 · ACEI和 ARB在肾性高血压的作用与地位 陈明 肾脏疾病与高血压有重要而密切的关系。肾性 护作用 。 高血压包括肾实质性和肾血管性高血压，是最常见 随后越来越多研究显示了不同的ACEI在非糖 的继发性高血压，其高血压的成因与原发性高血压 尿病和糖尿病肾脏病 中减少蛋 白尿和延缓肾功能减 有很大不同，降压药物的使用有些区别 。高血压后 退的作用，使得 ACEI类药物广泛用于这类患者的 期常常又会加重肾脏损害 ，部分晚期肾脏病患者很 临床治疗。 难区分是肾性高血压和 (或)高血压 肾脏病 ，所 以这 但有学者分析指 出，和 ARB 比较 ，AECI在 2 两种情况有密切 的联系，治疗虽有共性，但有区别， 型糖尿病肾脏病 中的器官保护作用证据有些不足。 不能截然分开。所 以，本文探讨的血管紧张素转换 ALLHAT研究虽然人选了较大数量的2型糖尿病 酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素 Ⅱ受体拮抗 剂 患者 ，虽随机用利尿剂 、钙通道 阻滞药或 ACEI治 (ARB)在肾性高血压的作用与地位也适用于高血 疗 ，但同样未发现各种治疗对心血管预后存在差异 。 压或糖尿病导致的肾脏病变合并高血压 。 ACEI的另一个 问题是能否能安全用于血肌酐 ACEI和ARB是一类十分重要的降压药物，对 ≥265．2~mol／L的患者?这类患者发生急性 肾功 肾素一血管紧张素系统 (RAS)的抑制有很大的区别， 能减退和高血钾的危险大大增加 。所 以，出于安全 作用机制不同，发挥作用后体内RAS系统的变化有 性考虑 ，早期大样本随机对照研究未将这部分患者 很大差异，临床应用后的不 良反应和耐受性也有差 纳入 。侯凡凡等进行的ESBARI研究结果显示苯 异 。自问世以来这两类药物的差异和优劣一直是广 那普利治疗使主要终点(血肌酐加倍、需要透析或肾 受关注的焦点。近 20年来大量的临床实践表 明这 移植和死亡)减少 43 ，使尿蛋 白降低 52 ，使肾功 两类药物的临床最终效应大体相当，近两年许多文 能恶化的危险(定义为内生肌酐清除率的下降)降低 献趋于把它们放在一起 ，统称为 RAS抑制剂 。除 24 ，而两组的不 良反应发生情况相似 。因此 ，ES— ACEI和 ARB外，广义 的RAS抑制剂还包括 肾素 BARI研究结论如下 ：苯那普利可 降低 晚期慢性肾 抑制剂和醛 固酮抑制剂。本文主要讨论 ACEI和 病患者发展至终末期肾衰竭的危险，且其肾保护作 ARB在 肾实质性高血压 中的作用和地位及在 肾功 用不依赖于其降压作用。ESBARI研究的发表在国 能不全的状态下 ACEI和 ARB应用的一些新观点， 际上引起 了极大的关注，这一研究打破 了ACEI在 肾血管性高血压的治疗另文讨论 。 严重肾功能不全禁用的传统观念。严重肾功能不全 基于肾性高血压 中有相 当部分患者肾素活性增 常常合并高血压，而且这种高血压常常难 以控制， 高的特点及大量的基础及临床研究显示 RAS抑制 RAS抑制剂的禁用使这种高血压的临床用药选择 剂能有效的减少肾脏损害 的蛋 白尿、延缓肾功能损 非常局限。ESBARI研究使严重肾功能不全合并高 害的进程 ，近 2()年来在 肾实质性高血压 的治疗 中 血压的治疗多了一种选择。 RAS抑制一直受到推荐 。大多认为 RAS抑制剂除 和 ACEI一样 ，近 10年来也有大量的循证医学 降压