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脊椎病诊治的新思路 这是我前几天在广东省卫生厅举办的全省社区医师培训班上讲课的内容，拿来和大家一起 分享。 对颈椎病的深入认识，是近几十年才逐步得以加深，尤其近二十年来，国内外许多学者均 在研究，但仍强调老年性椎间盘变性、骨质增生和韧带钙化而发病，故把颈椎病列为老年 病之一。在诊断上，依靠X线颈椎片示有无骨质增生、韧带钙化和椎间盘变性，CT、MRI示 有无椎间盘膨出或突出等为诊断依据。但是，我们临床工作中发现，许多患者临床症状十 分明显，而X线片上无上述改变，被排除本病，使病情迁延不愈，十分痛苦。众所周知， “颈椎病的临床症状与影像显示往往不一致”，也即是说，颈椎的椎间盘退变、骨质增生 的轻重，与临床症状不成正相关性。但是，目前在脊椎病的诊断中，最重要的依据却还是 影像检查中的这些内容。既然这些因素与临床症状没有必然关系，那么，为什么我们还把 它们作为诊断的重要依据呢？ 临床上经常遇到两种情况：一种是临床症状典型，而影像检查显示却无骨质增生和椎间盘 退变；另一种是影像检查有增生或椎间盘退变，但是其发生的部位、程度与症状不相一致 或者根本没有任何临床表现者。对于前者，大部分临床曾被怀疑颈椎病，进行颈椎X线片 检查，却因“骨质无异常” 而被排除，进而被诊断为其他病症。而对于后者，因为发现 “骨质增生”或“椎间盘突出”就盲目的诊断为“颈椎病”。其结果不外以下三种：a治 疗无效 b不但治疗无效，而且有不良治疗反应 c给病人制造了巨大的精神压力。由于颈 椎生理解剖、生物力学及其相邻器官的复杂性，在颈椎病临床诊治中存在不少模糊不清的 表现，极易与邻近组织器官病变出现的症状/疾病相混淆。1981年我们统计1710例颈椎病 人中，以往曾误诊为各种疾病者有821例，占本组病例48%。 首先，我们要搞清楚椎间盘退变、骨质增生到底是怎么回事？ 1.关于椎间盘退变（膨出、突出和脱出） a结构：软骨终板、纤维环、髓核 b功能：稳定脊柱、协调脊柱伸屈和侧弯运动，增加脊椎应力载荷量等 c退变过程：软骨板增厚，椎间盘内营养供应缺失，降解酶和炎症因子释放增多，蛋白多 糖溶解，水亲和力下降，椎间盘逐渐脱水，体积减少，脊柱不稳定性增加，髓核和纤维环 胶原代谢障碍，纤维环破裂，髓核突出。 d退变的椎间盘对周围神经根、脊髓、血管等的影响可能有以下三个方面：物理性压迫、 化学性炎症、免疫源性反应。 e成年人椎间盘退变是不可逆的。 2.关于骨质增生 a一方面是机体为适应应力的改变而产生的，以扩大受力面积，使应力扩大到最佳应力值 状态，脊柱趋于稳定。 b另一方面是机体对创伤的修复活动。 c以上两方面都说明了增生本来属于的生理性而非病理性范畴。 d增生部分的物理、化学特性与正常骨质是一样的。 e只有极少数骨质增生会严重到侵入椎管、椎间孔、横突孔直接刺激/压迫其周围组织。既 然椎间盘退变不可逆，物理性压迫怎么解决？问题的根本是压迫症状真的就是退变的椎间 盘造成的吗？如果是，那么以下现象怎么解释？ f退变程度为什么与临床症状不成正相关？ g各种治疗方法为什么都有效却又都不是很肯定？ h临床治愈后，影像学结果为什么没有明显改善？ 为了澄清这些疑问，我们从解剖学、生物力学、病因学、流行病学、临床治疗学以及动物 试验等方面进行了较系统和深入的探讨。 a尸体解剖研究 b影像学研究：正常人和颈椎病人各100例X线 照片对比研究 c动物实验研究：急性实验、慢性实验、分组对照实验、血流动力学研究。 d流行病学（发病率）调查研究 e临床治疗观察研究 f医疗器具的创新研究 通过100例正常人的颈椎X线照片的测量取证，与100例患者颈椎X线照片对比分析；特别是 通过四项动物实验的验证，使我们认识到椎小关节发生超越生理范围活动而不能还纳到原 位而发生的“关节错位”，是脊椎病发作的主要原因。 实验证明，椎间盘变性致椎间孔纵径变短成圆形，仍不会损伤神经根(100例正常人颈椎 X线照片实验研究)；椎间关节错位致椎间孔横径变形变窄，横径 ＜1/3时可刺激及神经根 (体位变动时出现症伏)，＜1/2时对神经根压迫，临床症状加重(解剖实验研究)。关于脊 椎先天性畸形、先天性椎管狭窄、先天性椎体融合、某些颈椎发育不全等本身不会直接致 病，只是由于以上异常会导致本节段脊椎部分功能丧失，这势必会加重其它椎间关节的活 动度，尤以其邻近的上下关节，使这些相邻关节因劳损较早出现退行性变，或发生小关节 功能紊乱现象。 脊椎关节错位除外伤直接致病者外，大多数由慢性劳损、老年性退行性变、内分泌紊乱、 体质虚弱等基础病因，导致椎间失稳，在一定诱因下(轻度扭挫伤、姿势不良、过度疲 劳、