外科护理学（资料包）第9章.pptVIP

第九章 颅脑疾病病人的护理;第一节 颅内压增高病人的护理;学习目标;第一节 颅内压增高病人的护理;一、护理评估; （二）身体状况 1.颅内压增高的“三主征” （1）头痛：以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。 （2）呕吐：多在头痛剧烈时出现，呈喷射状，易发生于饭后，可伴恶心，与进食无直接关系。呕吐后头痛可有所缓解。 （3）视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征。常为双侧视神经乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉增粗。早期视力多无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而有视力下降，甚至失明。 ; 2.生命体征变化 早期出现典型的“二慢一高”生命体征变化（亦称库欣反应），即：血压升高、脉搏缓慢而有力、呼吸深慢。晚期生命体征紊乱，血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，可因呼吸循环衰竭而死亡。 3.意识障碍 慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝，症状时轻时重。急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍。 4.其他 外展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。婴幼儿可见头皮静脉怒张、囟门饱满、颅缝增宽等。 5.脑疝 脑疝是颅内压增高的严重并发症，即脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑干、血管和神经产生相应临床症状和体征的一种严重病变（图9-1）。 ; （1）小脑幕切迹疝：表现为剧烈头痛，频繁呕吐，进行性意识障碍。初期患侧瞳孔缩小，随病情进展，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失。病变对侧肢体瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性。严重者生命体征紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。 （2）枕骨大孔疝：常在颅内压突然增高的基础上发生，如剧烈咳嗽、用力排便、强力挣扎、抽搐、腰穿快速放脑脊液等诱因时出现。表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直。生命体征变化出现早，意识障碍出现晚。瞳孔可忽大忽小，病人早期可发生呼吸骤停而死亡。; （三）辅助检查 1.头颅X线摄片 可显示是否有颅骨骨折、先天性畸形。 2.CT及MRI 能显示病变的位置、大小和形态，对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。 3.脑血管造影或数字减影血管造影 主要用于疑有脑血管畸形等疾病者。 4.腰椎穿刺 可以测定颅内压力，同时取脑脊液做检查。对颅内压增高明显的病人，腰穿可引发脑疝而视为禁忌。 ; （四）治疗原则 1.病因治疗 是最根本的治疗方法。如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制颅内感染等。 2.降低颅内压 对于病因不明或暂不能解除病因者，可采用： （1）脱水治疗：脱水剂和利尿剂以减轻脑水肿，从而缩小脑体积、降低颅内压。常用20%甘露醇250ml快速静脉输入，15～30分钟内滴完，每日2～4次。速尿20～40mg静脉或肌内注射，每日2～4次。 （2）激素治疗：能改善毛细血管通透性，防治脑水肿。常用地塞米松5～10mg或氢化可的松100mg静脉注射，每日1～2次。 （3）冬眠低温治疗：可降低脑代谢率及耗氧量，减少脑水肿的发生和发展。 （4）脑室外引流：引流脑脊液，降低颅内压。 ; 3.对症处理 疼痛者给镇痛剂，但禁用吗啡和哌替啶；抽搐者给抗癫痫药物；烦躁不安者给镇静剂；外伤和感染者给抗生素；呕吐者应禁食和维持水、电解质及酸碱平衡。 （五）心理-社会状况 头痛、呕吐等不适可引起病人烦躁不安、焦虑等心理反应。了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应及对病人的关心和支持程度。;二、护理诊断及合作性问题;三、护理目标;四、护理措施; （二）病情观察 1.意识意识状态可反映大脑皮层和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标。应了解有无意识障碍及意识障碍的程度和变化，对意识障碍程度的分级有两种方法。 （1）传统意识障碍分级法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法：通过评定睁眼、语言、运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重程度。最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分（表10-1）。 ;表10-1 Glasgow昏迷评分法; 2.瞳孔 对比双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射的灵敏度。 3.生命体征 包括脉搏的频率、节律、强度，血压及脉压差，呼吸的频率和幅度及类型等。