糖尿病治疗与外科手术07.08.14.pptVIP

糖尿病围手术期处理 前言 糖尿病患者不断增加，同时糖尿病患者易于出现各种情况而需外科手术治疗，因此面对糖尿病患者进行的外科手术越来越多见。 围手术期机体处于一种应激状态，如果不加处理或处理不当，会加重糖尿病患者的高血糖甚至导致酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等急性并发症。 糖尿病本身的高血糖使手术患者易发生感染及创口愈合延迟， 糖尿病患者常常并发的各种大血管及微血管病变都会增加手术的危险性，影响手术的预后。 糖尿病与外科手术的关系 糖尿病不是外科手术的禁忌症，但由于糖尿病患者的代谢紊乱，对手术的耐受性差，使手术的复杂性和危险性增大。同时，外科手术又可使糖尿病的代谢紊乱加重。所以，正确处理糖尿病与外科手术的关系十分重要。 外科病人并存糖尿病的特点： 病情隐匿，容易漏诊 ２型糖尿病患者多见 外科疾病对糖代谢的影响 心脑并发症严重，手术风险大 术后易发生感染，并发症增多 外科手术对糖尿病患者的不利影响 手术引起的神经-内分泌反应使血糖进一步升高； 容易引起严重的心脑血管并发症，手术应激可诱发心肌梗死和脑血管意外； 糖尿病患者常存在植物神经病变，血管舒缩的神经调节能力差，出血、血容量丧失、椎管内麻醉容易引起低血压和休克； 病史超过10年者，常伴发糖尿病肾病，麻醉、药物、失血、失液等可进一步诱发肾功能损害； 脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中毒，钾、钠等离子随酸性物质排除体外，引起电解质紊乱。 应激时胰岛素拮抗激素分泌增加 手术、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、外伤等使下丘脑释放ＡＣＴＨ释放激素（ＣＲＦ）、血管活性长肽（ＶＩＰ）。ＣＲＦ又使垂体释放原阿片黑皮素（ＰＯＭＣ）、泌乳素（ＰＲＬ）、血管加压素（ＶＰ）、生长激素（ＧＨ）和促肾上腺皮质释放激素（ＣＲＦ），也可直接刺激肾上腺释放儿茶酚胺。胰岛素释放虽有增加，但不足于防止高血糖。 应激时代谢率升高和致酮症倾向 应激使病人代谢率增加,选择性手术后第３天代谢率增加１０％～１５％，有感染者可增加２０％～４５％ . 高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的释放，使心率加快，每分钟换气量增加，白细胞介素、肿瘤坏死因子也增加能量消耗。 肾上腺素能抑制胰岛素释放，胰岛素抵抗等使葡萄糖利用减慢，出现高血糖。高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素增加了血管内皮细胞、肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性，使酮体生成增多。 糖尿病对外科手术的影响 可能延误诊断 糖尿病增加手术的死亡率 容易导致各种感染并发症 术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开 低血糖的危险性增加 糖尿病患者术后常见的并发症 代谢　　　　　　 心血管　　　肾脏　　　其他 糖尿病酮症　　　　高血压　　急性肾衰 感染 非酮症高渗性昏迷　低血压　　钠水潴留 刀口不愈合 低血糖　　　　　　心率失常 高血钾　　　　　　心肌梗死 低血钾　　　　　　血栓形成 ? ? 围手术期糖尿病处理 糖尿病受外科疾病、手术治疗、及麻醉的影响。疾病轻微、手术较小，采用局麻、脊髓麻醉或针麻，则影响较小，特别是术后能够进食者，糖尿病的原来治疗方案可不必改变，仅须加强严密观察。如果手术时需全身麻醉、病情重、手术大、时间长，术后不能进食者，可根据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理。 明确糖尿病及其合并症的诊断 内科并发症与外科急腹症正确区分 糖尿病患者患有急腹症时，由于腹部肥胖、无明显腹痛等原因，容易漏诊 (一)糖尿病患者择期手术处理 术前准备 （1）病情评估 （2）术前处理原则 （3）实验室检查 （4）血糖糖控制 （5）麻醉剂的选择 病情评估 糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估，除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外，尚要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌梗死、自主神经病变等易被忽视而易发生危险。术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况及手术的类型，麻醉方法，手术开始时间及持续时间等。 术前处理原则 1）避免术中、术后出现高或低血糖。 2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。术前2-3天每日给糖250g以上，使肝糖原储藏充沛。 3）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用。 4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。 术前处理方法 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好，无明显并发症，需进行0.5-1小时、仅区域麻醉、不需禁食的小手术的患者，原有方案无需变动，密切随访血糖。 进行超过1小时，需