病历书写和医院评鉴健保给付及医疗纠纷-台湾社区医院协会.PPTVIP

每個人都有其專長！向別人討教不是『羞恥』！ 多欣賞大自然，身段放低點，謙虛點，多學習！ 病歷書寫和醫院評鑑、健保給付、及醫療糾紛 許清曉醫師 高雄阮綜合醫院顧問醫師 高雄醫學大學內科臨床教授 『感染控制雜誌』總編輯 Clement C.S. Hsu, MD. FACP, FIDSA 最常見、最容易患的的缺點 TPR sheet—TPR curves之外還要寫什麼？ Assessment—列出impression之外還要什麼？ History taking—如何詳細法？ Physical exam—寫positive, negative 之外還要什麼？ Daily progress notes—POMR！電腦張貼很好用？ Weekly summary– 沒有被要求？ 主治醫師沒有修改住院醫師、NSP的紀錄。 『制式』的英文錯誤還是可見。 優良的書寫技巧就是要『簡明達意』，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表達意見。 病歷書寫，要『一眼就能看得清清楚楚』：因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。 什麼是『完整地描寫』？ Who What When Where How-why 病歷書寫的目的 病歷書寫是為的清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！） 。 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。 病歷是醫療給付的依據(健保審查！避免費用被剔退！)。 病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件 （legal document！打官司用的！）。 以後的調查及研究。 A. 溝通：交班、會診、其他用處 應該有Weekly Summary, 以便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。 TPR sheet 應該充分利用記載，以便會診醫師對病程可以一目了然。 檢驗單應該用累記式的。 病史都要完整、詳細、精確。 體表的變化、 X-ray變化要繪圖或照相。 B. 醫療品質：醫院評鑑！ 因為在新制醫院評鑑中，第『5.1.4.1』列為十四項『必須項目』之一。 『必須項目』中如有一項不及格，就是醫院評鑑不及格！ 『5.1.4.1』：『住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。』 [以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！] B(續). 評鑑：病歷記錄應完整詳實，以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目） 病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。 一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。 病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。 主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。 住院記錄：Hx, PE, impression, management plan. 各項檢討會要點之紀錄。 B(再續). 評鑑時還會注意什麼？ 住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人知悉其負責醫師 （必須項目）。 照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關。 科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改善與指導 。 主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽 。 B(再再續). 評鑑時還會注意什麼？ 對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之 。 同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷 。 製作完整且適當之住院診療計畫 ，包括：住院目的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的人之姓名等 C. 健保審查：如何避免費用被剔退 說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況；“improved” vs “improving”） 。 藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！ 醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規定的重症項目） 解釋數據(data)的異常變化，就成為訊息(information) (目前病歷最常見、最大的缺點)。 C（續）. 如何避免費用被審查剔退 說明病人為什麼要做此項特殊檢查。 醫師要每天寫，不寫就無當天的診療費。 詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。 目前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。這應是主治醫師的責任。 主治醫師不太瞭解藥物療效，就要設法學習。 原則上是要英文書寫不過可以盡量用中文補充！溝通還是病歷的主要目的！ C (再續). 如何避免抗生素費用被健保剔退？ 呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。 WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L?? CRP異常增加。 有發燒。（有感染也不一定會發燒