简论肝移植患者个体化给药的临床思维.docVIP

　　简论肝移植患者个体化给药的临床思维 肝移植患者个体化给药的临床思维论文导读：本论文是一篇关于肝移植患者个体化给药的临床思维的优秀论文范文,对正在写有关于毒性论文的写有一定的参考和指导作用, 1006—1533(2009)08-0351-04 　　 　　近年来，随着外科手术技术的日渐成熟、各类免疫抑制药物的广泛应用，肝移植术后患者的存活时间显著延长。通常，顺利完成手术只是成功的一半，术后合理使用免疫抑制剂对移植患者至关重要。如何正确选择药物与调整剂量，做到真正的个体化给药，需要全面掌握药物的特点及患者的病情，关注药物治疗的临床思维。 　　 　　1　个体化给药的临床思维基础 　　 　　1.1　掌握免疫抑制剂的基本特点 　　掌握各类免疫抑制剂的特点，是制定个体化给药方案的基础。肝移植患者常用的免疫抑制剂及其特点如下。 　　1.1.1　钙调蛋白抑制剂(calcineurin inhibitors，Is) 　　主要有环孢素(eyelosporine，CsA)和他克莫司(tacroli—mils，FK506)，分别于1983年和1992年被美国k-DA批准用于器官移植。由于具有良好的免疫抑制作用，成为器官移植抗排斥药发展的里程碑。 　　CsA是从霉菌酵解产物里提取的含11个氨基酸的环形多肽，可以特异性地抑制淋巴细胞反应和增生，其突出的不良反应有肾毒性、高血压，另外还有肝毒性、神经毒性、多毛和痤疮等。 　　FK506是从筑波链霉菌发酵液中分离得到的一种药物，免疫抑制强度是CsA的10～100倍。由于具有一定的亲肝性，可以推动肝细胞的再生与修复，现已成为肝移植患者的首选抗排异药。与CsA相比，FK506的突出不良反应为神经毒性以及糖尿病，其它不良反应与CsA相似。 　　1.1.2　糖皮质激素 　　可通过多个环节抑制免疫反应，作用广泛而复杂。移植患者常用的糖皮质激素类免疫抑制剂主要是甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)和泼尼松(prednisone，Pred)。MP一般用于免疫诱导和急性排斥反应的冲击治疗，而Pred则主要用于移植术后的联合抗排异方案。由于糖皮质激素不良反应多，包括高血压、高血糖、骨质疏松、高血脂、消化性溃疡和诱发感染，且能增加肝癌和病毒性肝炎的复发率，故术后应逐渐减量，尽早停用。 　　1.1.3　嘌呤合成抑制剂 　　常用药物为霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)。自1998年美国FDA批准用于肝移植以来，已成为硫唑嘌呤的首选替代品而获广泛应用。MMF一般不单独使用，常需与Is和糖皮质激素联用，可明显降低急性排斥反应的发生率，减少Is和糖皮质激素的用量及其不良反应。主要不良反应有骨髓抑制、腹泻和感染等。此药没有肾毒性和神经毒性，不引起高血糖和高血压。 　　1.1.4　增殖信号抑制剂 　　代表药物西罗莫司(sirolimus，SRL)是一种大环内酯类免疫抑制剂，1999年获美国FDA批准，结构与FK506相似，但作用机制不同。SRL的免疫抑制强度不如Is，但至少与MMF相当，与CsA、FK506和MMF等均有良好的协同作用。SRL的主要优点是肾毒性小，没有神经毒性和肝毒性；突出的不良反应是高血脂，且有一定的骨髓抑带4作用。值得关注的是，SRL具有一定的抗肿瘤作用，肝癌肝移植患者可能从中受益。 　　 　　1.2　掌握患者情况 　　患者自身情况与药物治疗方案的制定密切相关。制定个体化给药方案前，必须深入了解患者肝移植的理由、患者的病理和生理情况。 　　1.2.1　肝移植手术的理由 　　肝脏移植是终末期肝病的唯一治疗策略，但患者手术的理由有多种，如乙肝后肝硬化失代偿、自身免疫性肝炎失代偿和原发性肝癌等。原发病不同，免疫抑制方案的选择、剂量和疗程各有差异。 　　1.2.2　患者的病理、生理情况 　　生理情况：患者的性别、年龄等均与免疫抑制方案的选择及剂量的调整密切相关。例如，老年人用量较小，有生育要求者应尽量选用致畸作用小的免疫抑制剂等。 　　病理情况：患者肝、肾功能是否正常，有无高血压、糖尿病、高脂血症、感染等基础疾病，均影响免疫抑制方案的选择。 　　合并用药情况：免疫抑制剂是药物相互作用发生几率较高的一类药物。合并用药可能明显影响免疫抑制剂的血药浓度，导致发生中毒反应。因此，应选择合适的免疫抑制方案，尽量避开不利的药物相互作用发生。 　　 　　2　免疫抑制方案选择的临床思维 　　 　　肝移植术后初期一般首选以Is为主导的三联免疫抑制方案，初始一般联合使用MMF和糖皮质激素，3—6月后可以逐渐停用后两种药物，而改为单独使用FKS06或CsA抗排异。但是免疫抑制方案的选择必须考虑药物不良反应、患者的原发病、经济情况以及特殊要求等，做到给药个体化。 　　 　　2.1　根据药品不良反应选择