国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理.ppt

国家基本公共卫生服务项目工作规范高血压患者健康管理服务规范 高血压的概念 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压 根据病因分为原发性和继发性高血压 全国四次高血压调查患病率比较 ：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：1959年无资料考证；1979-80年为SBP≥141和/或DBP≥91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP≥140和/或DBP≥90，或近两周内服用降压药；2002年同1991年。 : 为年龄标化患病率。诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。 中国慢性病及其危险因素报告（2007） 我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。 高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、附件 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 高血压筛查流程 高血压患者 随访流程 高血压患者随访服务记录表 一、服务对象 我国2亿高血压患者就诊区域分布 2千万人 9千万人 9千万人 基层医生是防治高血压的主力军 二、服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 （一）筛查 辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发现SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导 测量血压 检查有无危险情况 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现SBP≥180mmHg 和（或）DBP≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 2. 若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病， 转诊至上级医院。 若SBP180mmHg并且DBP110mmHg，继续以下步骤 35岁社区居民 无危及生命情况 有意识改变吗？ 是否有如下危险情况？ 不需 转诊 立即转诊 既往无原发性高血压 复查、有必要时转诊 已确诊为 原发性高血压 询问基本信息, 症状体征，临床症状，生活方式, 辅助检查 高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图 （二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况 对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者 预约下一次随访时间 (三) 分类干预 对第一次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2周内随访 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 （四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合， 体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表 《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表 高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压