随访服务记录表填表说明摘要.ppt

随访服务记录表填表说明 高血压、糖尿病填表说明 黄建华 2015-01-27 当前档案存在问题 多人随访结果一致——不真实 糖尿病病人随访的足背动脉搏动——只能填2 运动——横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标，不能为O 药物剂量不准确——与患者确认后准确填写，最好用片填写 两次随访的体重波动过大——相当于恶病质的体重消耗 随访时间超前——1月20前已完成3月6日的随访，明显不真实 其他药物与该病无关的、疗效不确切的不能填写 胰岛素的填写 根据胰岛素作用时间分类 短效胰岛素 最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间 5~8小时。 中效胰岛素 为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰 6~10小时，持续 时间约12~14小时。 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 随访管理要求 三级管理：针对高血压患者的高危层面，采取三级管理。三级管理就是建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，一般需多种药物小剂量联合使用，以确保疗效和降低不良反应的发生率，并发症的治疗、靶器官的保护也是其中重要一环，每月复诊一次，检测各项生化指标。观察达标的年度评估则降为二级管理。 随访管理要求 按照危险级别、分别进行一、二、三级管理 一级管理：针对高血压患者低危层面，采取一级管理。一级管理是建议患者改变生活方式，三个月随访一次，六个月观察未达标的，则需要配合药物治疗。 改变生活方式包括：限盐、减少吸烟量或戒烟、减少饮酒量或戒酒、减少膳食脂肪、减轻体重、有规律的体育运动、放松情绪等。 二级管理：针对高血压患者中危层面，采取二级管理。二级管理是建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，药物尽量选择价格低廉、疗效确切、依从性好的降压药，每2个月随访一次。观察未达标的年度评估则升为三级管理，达标的年度评估降为一级管理。 （五）高血压患者的双向转诊 一、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周内随访。 二、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制、以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主动随访转诊情况。 糖尿病的类型 一型糖尿病：1.免疫介导一型糖尿病；2.特发性一型糖尿病 主要特点：青少年发病，起病较急，明显的三多一少症状，易发生酮症酸中重度昏迷，需胰岛素治疗。起病年龄＜30岁，多在12岁-14岁发病。 二型糖尿病：主要特点：成人发病，发病缓慢，症状相对较轻甚至无症状，多以并发症或伴发症就诊，早期不需要胰岛素治疗，有家族史。起病年龄一般＞40岁，多60岁-65岁发病。 饮食控制 控制主食量：在一般情况下,休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250—300克;轻体力劳动者每天350—400克;重体力劳动者每天450—550克.待血糖下降和消瘦,抵抗力减弱,而且可加重糖尿病.因此,糖尿病人要遵照医嘱,合理安排每日总热量,蛋白质,脂肪及碳水化合物的适当比例,制定自己较理想的食谱.进餐的时间,数量应保持一定的稳定性：尽量不吃零食,戒烟,忌酒. 填表说明 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访应该调整的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 筛查对象 辖区内35岁及以上常住居民，包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。 * 测量血压。 询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。 评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 2.患者随访管理内容 * 身体测量