第一课 前置胎盘典型病历.doc

前置胎盘典型病历 基本情况 患者姓名 徐× 病历号 C633574 性别 女 年龄 33 体重 68kg 身高 160cm 血型 O型 Rh因子 ＋ 入院日期 2002-11-02 出院日期 2002-11-08 家庭住址 ? 联系电话 ? 邮政编码 100000 主诉 停经36+1周，阴道出血3小时。 现病史 患者末次月经为2002-2-22，停经36天查尿hCG（＋），停经40天左右开始有恶心、呕吐等早孕反应，持续约3个月自然好转。 患者停经50余天时曾经有少量阴道出血，每日仅用1片卫生巾即可，就诊于我院，查血hCG1500miu/ml，B超检查提示“子宫6.9cm×6.0cm×4.7cm，内见胎囊2.7cm×1.5cm×1.8cm，见有胎芽及胎心搏动。双卵巢未见异常”。诊断为“先兆流产”，给予黄体酮保胎治疗后3天出血即好转。孕早期行肝功能检查提示ALT升高，给予肝泰乐保肝治疗后好转。 2002年7月11日（停经19周＋6天）行常规产前B超检查，提示“BPD4.6cm，AC15.5cm，FL3.1cm，羊水4.4cm，胎盘后壁，覆盖宫颈内口，胎盘内见4.1cm×2.2cm的无回声，胎心规律”，BPD与同孕周的标准相当，估计预产期准，为2002-11-29。 停经26周复查B超，提示“BPD6.6cm，FL4.7cm，AC21cm，羊水5.1cm，胎心规律，胎盘后下壁，下极覆盖宫颈内口。” 停经33周＋4天产前检查重复B超提示“BPD8.2cm，AC29cm，FL6.4cm，脐带绕颈1周，S/D 2.4，胎盘后壁覆盖宫颈内口。” 除早孕期有少量出血外，孕期平顺，此后无出血。门诊50g糖耐量筛查为102mg/dl，无骨盆检查结果。 2002年11月2日凌晨4点（入院前3小时），患者睡觉时突然感有阴道出血，不伴有疼痛，量与平时月经量相当，未觉有阵发性下腹痛，无流液、心慌、恶心等症状。急诊就诊于我院。 既往史 99年因左输卵管壶腹部妊娠行腹腔镜下左输卵管开窗术，术中发现2个0.5cm的子宫浆膜下肌瘤，同时剔除肌瘤。手术后患者不孕，2000年12月行子宫碘油造影提示左输卵管不通，01年B超监测排卵，02年2月行IUI未受孕，此后1个月自然受孕。否认肝炎、洁核、外伤、输血史，对阿莫西林过敏。 个人史 出生于长春，大学文化程度，大学毕业后来北京工作至今。为外贸部公务员。否认有毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。 婚育史 患者平素月经不甚规律，初潮14岁，7天/28～35天，周期以32～35天为主。月经量较多，有痛经，程度中等。94年结婚，爱人体健。 家族史 父亲患有高血压，母亲体健，否认遗传病家族史。 体格检查 体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸20次/分，血压：110/60mmHg 神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染及苍白，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。 专科检查 子宫底剑突下4横指，胎位LOA，胎心率150次/分，胎先露浮，未及宫缩，子宫局部无压痛及紧张感，未作肛诊及阴道检查。 辅助检查 血型 1999-3-19 O型 Rh因子 1999-3-19 ＋ 心电图 2002-2-26 见附件图（前置胎盘01.jpg），结论：正常 ALT 2002-6-3 57u/L 2002-6-28 52u/L 2002-7-15 19u/L 血三联 2002-6-13 αFP 41u/ml；β-hCG 58ng/ml；PAPP-A 2128miu/L，三联风险指数1/416 梅毒反应素试验　 2002-6-3 阴性 TORCH 2002-6-3 弓形体IgM（－）；巨细胞病毒IgM（－）；风疹病毒（－）；单纯疱疹病毒1＋2型（－） HBsAg 2002-6-3 阴性 HIV抗体 2002-2-7 阴性 尿常规 2002-2-25 SG 1.015；pH 7.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul