泌尿外科临床路径(13个).doc

肾癌临床路径 （2009年版） 一、 肾癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101） 行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社2007年） 1.适合腹腔镜手术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C64,D09.101肾癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 术前所必需检查的项目： 1.血、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜肾癌根治术。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤9天。 1.必须复查的检查项目：血尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.切口愈合好。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、肾癌临床路径表单 适用对象：第一诊断肾癌（ICD：）行腹腔镜肾癌根治术（ICD55.5107）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日12 天 诊疗工作 问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书、输血同意书 术前预防使用抗菌药物手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓医嘱 长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 级护理 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： 血尿常规，、血型 感染筛查凝血功能 胸片，心电图 手术医嘱 常规备血400ml 准备术中预防用抗菌药物 长期医嘱： 腹腔镜肾癌根治术后护理常规 级护理 禁食 小时后恢复基础用药（心脑血管药） 切口引流管接无菌袋 接无菌袋临时医嘱： 输液 抗菌药物 抑酸剂长期医嘱： 级护理 拔切口引流管临时医嘱：输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂 护理 工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意事项麻醉后护理指导及病情观察 术后引流管护理指导 术后生活指导 术后活动指导 术后病情观察 麻醉后饮食原则 术后生活指导 术后活动指导 变异 □无 有，原因：无 有原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 诊疗 工作 观察病情 观察引流量 完成病程记录观察病情 观察切口情况 完成病程记录观察病情 完成病程记录 医嘱 长期医嘱： 级护理拔切口引流管临时医嘱： 输液 抗菌药物 抑酸剂长期医嘱： 级护理半流食 拔尿管 口换药 恢复其他基础用药 临时医嘱： 输液 抗菌药物 长期医嘱： 级护理普食 抗菌药物 临时医嘱： 护理 工作 术后病情观察 术后饮食指导 术后活动指导观察拔尿管后排尿情况 用药指导 术后病情观察 用药指导 观察拔尿管后排尿情况 术后活动指导 术后饮食指术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导变异 情况 无 有，原因：无 有原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名  诊 疗 工 作 观察病情 完成病程记录观察病情 观察切口情况 完成病程记录观察病情 上级医师查房 出院 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果告知患者 根据病理结果决定是否辅助治疗 定期复查医 嘱 长期医嘱： 级护理普食 临时医嘱： 长期医嘱： 级护