霍奇金淋巴瘤治疗及预后.docVIP

第二章 霍奇金淋巴瘤 第五节 霍奇金淋巴瘤的治疗 目前HL的治疗主要是根据患者的病例分型、预后分组、分期来进行治疗选择，同时还要考虑患者的一般状况等综合因素，甚至还要考虑经济、社会方面的因素，最终选择最理想的方案。综合治疗是治疗HL的发展方向，对中晚期HL单纯放疗疗效不理想，常以化疗为主，辅以放疗。复发性、难治性霍奇金淋巴瘤的治疗已较多考虑造血干细胞移植。 一、初发患者的治疗方案 （一）早期HL 即使是早期HL，患者的一般情况也各有不同,多个临床中心对危险因素有不同的定义，德国HL研究小组(GHSG)通过对膈上肿块﹑结外病变﹑淋巴结累及部位及血沉的综合分析将早期HL分为高危和低危2组,而欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）则通过对年龄﹑性别﹑病变部位数量﹑全身症状及组织学亚型进行评分将HL早期分为高危（≥9分）﹑低危（1~5 分）和极低危（0 分） Fermé 等[1]根据 EORTC评分对1 538例Ⅰ期或Ⅱ期病变位于膈上的患者进行分组: H8-F组具有较好的预后因素；H8-U组则相反。H8-F组的542例患者随机分配，接受次全淋巴结放疗或3个周期MOPP-ABV（氮芥、长春新碱 ﹑甲基苄肼﹑泼尼松﹑多柔比星﹑博来霉素﹑长春花碱）加累及部位放疗（IF-RT）。 H8-U组的996例患者随机接受以下3项治疗之一：6个周期MOPP-ABV加IF-RT， 或4个周期MOPP-ABV加IF-RT，或4个周期MOPP-ABV加次全淋巴结放疗。中位随访时间为92个月， H8-F组中，3周期MOPP-ABV联合IF-RT的5年无事件生存（EFS）率远高于单用次全淋巴结放疗(98%对74%, P0.001)；10年总生存（OS）率分别为97%和92%（P=0.001），在H8-U组的3个治疗组间5年EFS率无明显差异，6周期MOPP-ABV联合IF-RT组为84%，4周期MOPP-ABV联合IF-RT组为 88%，4周期MOPP-ABV联合次全淋巴结放疗组为87%；10年OS率分别为88%、85%和84%。因此，化疗联合IF-RT是具有较好预后因素的早期HL治疗标准方案，而对于具有危险因素的早期HL，4个周期的化疗联合IF-RT应是首选方案。目前，欧洲和美国的多个研究中心一致接受综合治疗[ABVD（多柔比星﹑博来霉素﹑长春花碱和氮烯咪胺）联合IF-RT是早期HL的标准治疗方案。 （二）进展期HL 对于进展期HL，常见的治疗方案主要有ABVD﹑BEACOPP（博 来 霉 素 ﹑依 托 泊 苷 ﹑多 柔 比 星 ﹑环 磷 酰 胺 ﹑长 春 新 碱 ﹑甲 基 苄 肼 ﹑泼 尼 松 ）﹑MOPP/ABVD（氮 芥 ﹑长 春 新 碱 ﹑甲基苄肼﹑泼尼松与多柔比星、博来霉素﹑长春花碱﹑氮烯脒胺交替使用）或 MOPP-ABV 等。与MOPP/ABVD或MOPP-ABV相比，ABVD具有相同的反应率和PFS率，以及较少的毒性，因此是治疗进展期HL的“金标准”。然而，ABVD方案仍然有 30%~40%的失败率。因此，多个临床随机对照试验（RCTs）均尝试性地使用新的化疗方案。GHSG曾设计老年HD9临床试验，将患者随机分为COPP/ABVD、BEACOPP和escBEACOPP。对标准剂量的BEACOPP和COPP/ABVD进行分析比较，发现两者OS率并无显著差别。但接受BEACOPP治疗的老年人TRM率较高（21%）。 escBEACOPP在OS和早期进展的控制上明显比COPP/ABVD有效。但是escBEACOPP 有较多的血液方面和感染等不良反应，尤其值得注意的是，其比ABVD更易导致性腺衰竭。由于随访时间较短，对化疗的远期作用如心血管并发症或继发肿瘤等并未得到可靠数据。Stanford小组提出了Stanford V方案，强调了对于局部巨大肿块（至少5cm）和脾脏浸润灶的放疗。该小组Gobbi等[3]将 患 者 随 机 分 为 MOPPEBVCAD（氮 芥 ﹑长春新碱﹑甲基苄肼﹑泼尼松﹑表柔比星﹑博 来 霉 素 ﹑长 春花碱 ﹑罗莫司丁 ﹑多 柔 比 星 和 长 春 地 辛 ） 组 （106 例 ）﹑ABVD （122例）组和Stanford V（107 例）组。 5 年 PFS 率分别为 94%、85%和 73%； 5年OS 率分别为89% 、90%和82% 。MOPPEBVCAD 组 和ABVD组的完全缓解（CR）率较高（分 别 为 81%和 71%），而Stanford V 组仅56%。 在血液系统毒性方面，MOPPEBVCAD组最高，Stanford V 组次之，ABVD组最低， 而在非血液系统 毒性方面，则3组无显著差别。由此可以看出，并无证据表明MOPPEBVCAD方案可以取代ABVD一线治疗的地位，但其可成为进展期HL的高效二线方案。这个