关于开展换发药品生产许可证工作的通知.docVIP

申请编号： 药品生产许可证换发申请表 申请企业名称： XXX医药有限公司 （公章） 填表日期： xx年xx月xx日 国家食品药品监督管理局制表一：企业基本情况 企业名称 XXX医药有限公司 注册地址 龙岩市新罗区经济技术开发区XX路XX号 原药品生产许可证编号 XXX 组织机构代码 XXX 注册地址邮编 364000 企业类型 XXX 三资企业外方国别或地区及名称 XXX 企业始建时间 xx年xx月xx日 最近更名时间 xx年xx月xx日 法定代表人 吴XX 职称 执业药师 所学专业 药学 企业负责人 李XX 职称 执业药师 所学专业 药学 质量受权人 吴XX 质量负责人 李XX 职称 执业药师 所学专业 药学 生产负责人 王XX 职称 执业药师 所学专业 药学 职工人数(人) XX 其中：技术人员（人） XX 高级职称（人） XX 初中级职称（人） XX 研究生学历（人） XX 本科专科学历（人） XX 固定资产原值（万元） XX 固定资产净值（万元） XX 厂区占地面积（平米） XX 建筑面积（平米） XX 上年度产值（万元） XX 上年度利润（万元） XX 原料药注册品种数 XX 制剂注册品种数 XX 其它类注册产品数 XX 常年生产品种数 XX 联系人 王XX 传真 区号：XX 传真号：XX 固定电话 0597-***** 手机 136***** e-mail 备注 表二：具备生产条件的生产范围 生产地址 生产范围 年生产 能力 计算 单位 生产线数(条) 有效的GMP证书号 GMP证书认证范围 XX XX XX XX XX XX XX 备注： 注：填写空间不够，可另加附页。 表三：五年来新增品种 品种名称 规格 批准文号 生产地址和生产范围 投产年月 备注 注：填写空间不够，可另加附页。 表四：暂不具备生产条件的生产范围 生产地址 生产范围 （不填品种） 暂缺的生产条件 备注 注：填写空间不够，可另加附页。 表五：暂不具备生产条件的品种 品种名称 规格 批准文号 暂缺的生产条件 备注 注：填写空间不够，可另加附页。 表六：通过境外药品GMP认证(检查)情况 认证(检查)名称 认证(检查)范围 通过认证 (检查)时间 认证(检查) 机构名称 国家(地区、组织)名称 涉及品种名称 备注 注：填写空间不够，可另加附页。 6 1 26AQDA83F991