腹腔结核-山东胸科医院.docVIP

题记：腹腔结核(abdomen tuberculosis)的发病率在许多国家呈逐渐升高趋势。由于其临床表现多样，缺乏特异性，症状可酷似急腹症、结肠癌、胃肠道炎性疾病、腹腔转移瘤、淋巴瘤等腹腔疾病，有时各种辅助检查又难以定性，缺乏明确的诊断依据，加之多数病人无可提示诊断的腹腔外结核病史，故常被误诊。 “用心、用情”诊治每一位腹腔结核患者 ◎杨效光 吴海良 是红薯惹的祸吗 前段时间科室内收住一位年轻的小伙子，平时身体虽不算健壮，倒也没有生过什么大病。一天晚上约几个同学，大吃一顿烤红薯，顺便来上几串羊肉串，兴致还未减。半夜就被剧烈难忍的腹痛弄醒。挂了急诊，看了外科，拍了腹部X片，发现肠梗阻还有少量腹腔积液，考虑手术吧。术前聪明的外科医生先拍了一个胸部X片，这一拍不要紧，肺部还发现有疑点，经胸部CT、PPD核实后竟然考虑为肺结核、腹腔结核。转到内科抗结核、输注白蛋白、血浆、营养支持等治疗近1个月后才好转。小伙子很纳闷，怎一个红薯竟吃出肠结核和肺结核来，这也太无厘头了。简直就象“一个馒头引发的血案”般滑稽。 重女轻男，嫌富爱贫 结核病是一个古老的疾病，腹腔结核相对其它腹部疾病少见。但是随着流动人口的增加和环境污染的日益加重，这种病的发病率呈上升趋势。近两年来，我科收治的腹腔结核患者就有近30例。而从我院收治的腹腔结核患者看，其具有以下几大特点：一是重女轻男，文献统计男女发病比例在1：1.2～2.0，从我院收住的情况看，比例大致相同。二是嫌富爱贫，发病的腹腔结核病患者中城市常住居民相对少，乡村患者居多。这一点，与有些文献报道的城市人口大于农村人口有差异。我科收住的城市患者多为外来务工人员或大学生，收入相对偏低，工作流动性较大，生活不够稳定，饮食不规律。同时，无明显症状、偶然因外科手术或拟行试管婴儿的隐匿性病人增多；此外，患病年龄相对轻，一般以18～45岁患者为多见，腹腔重症结核患者多为30岁以下。 症状复杂多样，误诊率增加 谈起结核病，一般人的直觉就是结核中毒的一系列症状，实际上现在很多结核病很难见到典型的结核中毒症状，尤其是无腹腔外结核病史的腹腔结核病诊断起来就更难。在综合性医院中误诊、误治情况时有发生。误诊的时间长短不一，最长的近３年余，短的也在2周左右。造成较高的误诊率主要与以下几方面有关。 ①对腹腔结核复杂多样的临床表现缺乏足够的认识。腹腔结核因起病有缓急轻重之分，具有多样性表现。急性起病者酷似急腹症，如急性肠穿孔、肠梗阻等需紧急手术治疗者，常以并发症或症状诊断作为第一诊断，多考虑外科常见疾病；同时，当时的紧急情况也不允许进一步详细检查而行急诊手术探查。慢性起病者易与胆囊疾病、慢性阑尾炎、慢性胃炎或盆腔妇科疾病相混淆。有腹块者易误诊为腹腔肿瘤，肝脾脏肿块也容易诊断为实体肿瘤。有腹水者易误诊为肝硬化失代偿、卵巢肿瘤、营养不良等。虽部分患者有发热、腹痛、腹胀、贫血、消瘦、乏力、盗汗等症状，但临床医生多考虑为腹部其他疾病的一般表现导致误诊。因此，由于该病病情复杂多样，容易被诊断为本科疾病，而收住内、外、妇科。加之，各专科医师对本病的不同表现缺乏足够的认识，常态思维容易从本科收治病种去思考诊断，缺乏全面系统的分析和鉴别，这是误诊的一个主要原因。 ②在诊断时过分强调腹腔外的结核病史、结核病的毒血症状、腹痛、渗出性腹水及X线检查，而这些多无特异性。有报道误诊的腹腔结核病患者伴有活动性肺结核的为20%左右。而且有些病例经不正规抗痨治疗后，症状不典型，或开始临床表现轻微，经治疗后症状体征和辅助检查就更难以辨别。由此可见，过分强调腹腔外结核病史、结核中毒症状是误诊的原因之一。 　③过分强调腹壁柔韧感和腹部触及包块。腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症时的一种表现，与疾病的早晚期、腹膜炎发展的缓急和腹水出现的快慢有关。腹壁柔韧感也可见于血腹或腹膜癌等。腹腔结核的包块常为肉芽肿、纤维组织、病变的肠襻、包裹性积液与周围组织粘连或肿大的肠系膜或腹膜后淋巴结组成。包块位置不一，形状大小多样，边界大多不规则。这是其包块特征之一，但有时包块位置较深，触诊时难以触及或者误认为肠管、乙状结肠粪块等而忽视。有时不典型表现的腹部包块也易诊断为腹膜转移癌、腹腔淋巴瘤等。因此重视腹腔结核的一些特征性表现，但也不要拘泥于经验。过分强调腹壁柔韧感、腹部包块也是易于误诊的原因。 ④先入为主，单凭主观认识而忽略本病。如强调本病的慢性特征、对以突然起病，以高热、急性腹痛为突出表现的腹腔结核，临床医师往往只想到外科急腹症而很少考虑到本病，而施行手术造成误诊。另一方面，在并发肠梗阻、穿孔时，不可能进行详细的辅助检查及一些特殊项目的检查。先行考虑一些常见病、先解决急症，手术见分晓，这也是造成某些病例误诊的客观因素。当然，剖腹探查也是确诊方法之一。? 　⑤ 并发病掩盖、干扰