一例临终关怀病例分享与思考—涂健铭.pptVIP

一例临终关怀病例分享与思考 涂健铭副主任医师 广州市老人院 病历摘要 杨某，男，70岁。2014年年初出现右眼视力进行性下降，当时未予理会，其后逐渐出现右眼外突，鼻流清涕或混有血丝。2014年5月，患者视力出现急剧下降，右眼外突明显加重，伴有鼻唇沟变浅，口角右歪，右嘴角流涎等症状。曾于南方三院住院治疗，明确诊断为“1、鼻咽癌伴肺转移2、右眼视神经萎缩”。患者视力下降等症状，均由颅内肿瘤压迫所致，因手术风险高，建议保守治疗。遂返回我院继续养老治疗。现患者右眼失明，左眼仅余光感，左侧面部明显突出，伴有头部胀痛感，程度中等，自服“头痛散”（俗称：柠檬精，每包含阿司匹林230毫克，对乙酰基酚126毫克，咖啡因30毫克）可缓解。患者对工作人员的态度恶劣，不配合护理人员工作及日常生活护理（如洗澡等），曾入住其他养老区，但均诉不适应，对房间及楼层、布局不熟悉，视力差，导致上厕所、活动时易碰到墙壁等理由，自行回到颐养园。经医护人员、社工反复劝说均无效。而且患者情绪激动，数次说“如果再让我转其他区，我就去跳楼”、“我死也要死在这里”的话。2014年12月31日，经劝说患者转至慈爱区，转入查患者言语对答清晰，记忆力、计算力、自知力、理解力、逻辑思维能力正常。未获及明显幻觉、妄想。四肢活动正常。起初患者尚能配合护理人员工作，同意洗澡等生活护理，但假期后患者渐出现情绪，如对慈爱区病房布局不熟悉，致日常生活活动极度困难，多坐在床上，不敢活动。多次表达“坐牢”、“生不如死”的思想。 诊断 1、主要诊断 鼻咽恶性肿瘤 2.次要诊断： 肺继发恶性肿瘤 、视神经萎缩 处理 2014年12月纳入我院临终关怀病例 治疗： 1、氯霉素滴眼 2、芬必得止痛 缓和治疗“度”的思考 个案简介：杨剑波，男，70岁。外院确诊“1、鼻咽癌伴肺转移2、右眼视神经萎缩”。2014年12月6日接受临终关怀服务。2015年2月16日因“鼻衄”加重入院。2月20日出现病情恶化，出现呼吸促，张口困难，鼻腔及口腔有血性分泌物，不能进食。 矛盾 本例中，矛盾在于因患者不能进食，是否需要插胃管治疗问题，从而引发本人对缓和医疗中“度”的思考。 分析 要探讨这个问题，需要从缓和医疗的本质入手。所谓缓和医疗指对治愈性治疗无反应的患者提供的积极的和“以人为本”的治疗与护理，目的是维护患者的生命品质，主要方法包括实施整体症状的控制，缓解患者躯体的痛苦，让罹患疾病而面临死亡威胁的病患改善生活品质。从定义中可以看出，缓和医疗最终目的是使患者缓解痛苦，改善生活品质，采取的手段以整体观为指导思想，具体包括的手段各种各样。所以对于治疗中“度”的问题，必须从整体出发，综合判断患者所处的状态。本人认为缓和医疗大致分为三个阶段，各阶段的重点和任务不同。 阶段任务 第一阶段，治疗对象主要是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的缓和医疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量。 第二阶段，抗癌治疗可能不再获益时，应以缓和医疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。 第三阶段，为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供缓和医疗及善终服务。 医疗决策时的原则 一、规矩原则。它要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等。规矩能够让人容易决定一些事情的对错和费用。 二、证据原则。要求依据循证医学证据制定诊疗规范以决策治疗。证据是源于经过临床试验结果证明的、疗效肯定、安全性较好的治疗方法。它可以帮助判断治疗成败的几率。但这些证据数据毕竟是群体发生某事件的概率，因此还需要结合患者具体情况个体化决策。 三、美德原则。它的存在弥补了规矩原则和证据原则的不足，强调医疗决策需要尊重患者及家属的意愿，还应该考虑到社会的公平性，有限资源消耗的公平性。将规矩原则、证据原则和美德原则三个层面原则结合在一起，将有助于临床决策更加科学，更加合理。 结论 本例病人处于缓和医疗的第三阶段。依据规矩原则，该病人不能进食，理应给予插胃管，维持基本生理机能。但医学证据显示，该类患者即使予胃管注食，最终亦会因全身器官衰竭或其他并发症死亡，而且插胃管过程易损伤鼻咽部肿物，加重出血，或诱发窒息。最后美德原则告诉我，即使予胃管注食，只是徒添患者的痛苦，为患者提供善终服务才是重点。所以，该例病人无需胃管注食治疗。