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医保、农合管理基本知识培训
基本医疗保险、农村合作医疗管 理 知 识 培 训 武冈万康医院农合医保办 一、加强管理的必要性 二、病人入出院流程图 三、管理中的注意事项 四、被考核的几个要素 五、减少审扣基本措施 一、加强管理的必要性 (一)迎接全民医保时代的到来 2000年实行职工医保;2003年实行农村合作医疗 2009年全面推开城镇居民基本医疗保险,重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险 2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程,进入“深水区” 国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度,实现全民医保——缓解老百姓“看病贵” (二)群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医,即时结算 以群众健康为中心,以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区” (三)基金有限,需求无限 职工医保:个人缴费+单位缴费 城镇居民:个人年缴费 新 农 合 :农民个人+地方财政+国家投入 二、病人入出院流程图 三、管理中的注意事项 ※注意事项 (一)住院3日内要求病人办理身份审核 如果病人有特殊原因,不能在3日内办理身份审核,请病人到我院医保审核处先进行备案,待资料备齐后再进行审核登记 否则病人出院时无法享受医保报销 ※注意事项 (二)住院证、介绍信上签“人证相符” 住院证:市医保(职工、居民) 竹山医保 (职工、居民) 介绍信:竹山农合;郧县医保、农合; 丹江医保、农合(身份核查表) 目的:防止出现冒名顶替住院 ※注意事项 (三)有第三方责任的外伤性疾病(打架、斗殴、酗酒、车祸等),要特别注意首诊记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自费,不予报销,不占用基金;管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因,防止事后纠扯;院内外伤审核时,以患者门诊病历为依据; 工伤病人按工伤治疗要求严格管理 ※注意事项 (四)填写外伤审批表的重要性 1. 医保患者填写外伤审批表,经审核后,可按普通疾病进行报销;不填写,无法报销 2.农合患者填写外伤审批表,经审核后:丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销;郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销;竹溪按40%比例报销(可减少基金占用);不填写,无法报销 ※注意事项 3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤,所在科室要及时填写外伤审批表,经当地管理部门审核后,方可报销 ◇在医院治疗期间受外伤 ◇由疾病引起的外伤(晕倒、跌倒受伤) ◇其它原因引起的外伤 ※注意事项 (五)三特项目审批 市医保局要求“三特项目”(特殊药品、特殊材料、特殊治疗)使用前要及时进行审批。急诊患者可先行治疗,治疗3日内必须完成审批,常规患者要求使用前审批,否则不予报销 ●特殊材料:介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等 ●介入治疗:心血管、脑血管、肝脏等介入治疗 ●郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可 郧县(我院+郧县医保);其他县医保无需审批 ※注意事项 (六)住院用药及诊疗项目 1.住院用药 医保用药《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版);旬阳职工、居民,白河居民医保参照湖北省药品目录 农合用药《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录(第三版) 》;旬阳、白河农合使用《陕西省新型农村合作医疗药品目录》 ※注意事项 2.诊疗项目 医保:执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录;神农架、旬阳、白河医保执行标准同十堰市 农合:各县诊疗项目有所不同;后期,卫生局将统一五县一市农合报销标准 ※注意事项 (七)各县农合病人办理住院所需资料 ※注意事项 ※注意事项 谷城、老河口农合患者来院住院,需要由当地开转诊介绍信,住院期间按农合病人管理,全额自费。出院时备齐4样资料(诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票)回当地农合报销 郧阳师专十堰校区学生在我院住院,按市居民医保病人管理,可在我院即时结算。 身份审核:学工处身份证明、居民医保本 各县医保手续 1.竹山职工(居民)医保患者住院,证件齐全可在我院直接办理审核手续 2.郧西、神农架林区职工(居民)医保患者,将住院证、病情证明、医保卡复印件,发传真至当
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