脑梗塞诊疗进展.ppt

脑梗塞的诊断与治疗 济宁市第一人民医院神经内科 张璇 脑梗死是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化 脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%-80%。近年来，由于医学影像学及其他一些先进诊断工具的应用和技术发展，急性脑梗死的诊断及治疗已经取得了一定的进展。 一：诊断 首先确定是不是脑血管病。 其次要明确是缺血性卒中还是出血性卒中 脑血管病的特点： 多呈急性发病 老年人较多见 既往常有脑血管病的危险因素：高血压、糖尿病、吸烟等等 临床症状常表现为： 1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是整个身体一侧，面、上肢和下肢（偏瘫） ，有些可以是单个上肢或下肢（单瘫）2. 单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。3. 言语表达困难或理解困难。4. 头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。5.其它症状包括：突然、严重、不明原因的头痛；突然意识水平的下降。等等 应首先与脑出血的鉴别 非常重要！！！ 有下列情况之一 脑出血的可能增加一倍：1、到达医院时已经昏迷；呕吐； 2、严重的头痛； 3、目前在进行华法林治疗的； 4、收缩压220mmHg； 光有临床表现还不够，影象学检查非常重要，脑CT是鉴别和排除脑出血的首选检查。 二、脑梗塞的病因及发病机制 目前国际上根据脑梗塞的发病机制不同，将脑梗塞分为5类。 目前多采用韩国神经病学学者Han等学者于2007年2月提出新TOAST分型 新TOAST分型 ①动脉粥样硬化性血栓形成 ②心源性脑栓塞：各种心律失常尤其是房颤，心肌梗塞、瓣膜病等心源性疾病是脑栓塞的常见原因； ③小血管病变（腔隙性脑梗塞）； ④其他明确病因的脑卒中：如一些感染性疾病、血液系统疾病、血管炎等等疾病，这些疾病与本次卒中相关，且可通过相关检查证实。 ⑤不明原因的脑卒中：包括不能查明原因或能够查明原因但不能归类的； 动脉粥样硬化血栓形成的发病机制 1、粥样硬化血栓形成及/或穿支动脉闭塞 2、动脉到动脉栓塞 3、低灌注、栓子清除率下降 动脉——动脉栓塞机制 动脉粥样硬化溃疡斑块脱落以及附壁血栓脱落常常导致远端血管的闭塞，导致脑梗塞。 低灌注、栓子清除率下降 低灌注与栓子清除率下降两种发病机制想要截然分开比较困难，目前常将两种机制混同。 无论是否已进行灌注检查或有灌注下降的证据 无论TCD是否已检测的微栓子信号，只要发生在分水岭区的梗塞灶，其供血动脉狭窄超过70%，都诊断为低灌注/栓子清除率下降。 ⑶急性穿支小动脉闭塞机制 ?急性穿支小动脉闭塞（腔隙性梗塞）： 主要指穿支小动脉末端病变，由于穿支动脉粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉闭塞性孤立梗死灶。可以引起临床症状性或无症状性腔隙性梗死灶或白质疏松病理改变。 缺血性卒中的病因和发病机制 脑梗塞的相关辅助检查检查 脑CT 急性脑血管病有条件需尽快做颅脑CT,以鉴别是脑出血还是脑梗塞。 脑出血患者脑CT表现为高密度灶 脑梗塞患者脑CT表现为低密度灶 颅脑磁共振检查 磁共振（MR）是目前临床用于检查颅脑的有效手段之一。与CT相比较，它没有离子辐射和碘过敏的顾虑，可以在不改变受检查者体位的情况下，形成多平面，多方向的图象，使病灶的定位更准确，其解剖分辨率以及颅底与后颅凹病变的分辨率更高，可使血管直接显像，并提供一定病理和生化的信息，因而使定性诊断更准确。 对于脑梗塞病人其DWI项上还可以发现超早期病灶，对于原有脑梗塞又再次加重的，也可以鉴别是不是有新的病灶。 颅脑磁共振检查 颅脑多普勒检查 经颅多普勒是一个有效的无-创性的脑血管检查法。 经颅多普勒是属超声检查范围，因此对受检者毫无创伤和痛苦。目前许多脑血管检查方法如脑血管造影、数字减影血管造影等，均具有一定创伤性，特别是脑血管造影具有一定的并发症，且价格昂贵，不易为病人所接受，而经颅多普勒由于其安全、无创伤性，深受病人欢迎，适宜于普遍的临床应用。 颅脑多普勒检查 颅脑磁共振血管造影 磁共振血管造影（MRA、MRV）是利用血管内流动的血流与其周围组织的MR信号明显差异，产生明显影像对比效果的无创伤的血管成像技术，可显示颅内外的动静脉血管，对颅内外血管畸形、动脉瘤、血管狭窄、梗塞、出血的诊断有较高价值，但可靠性不如DSA。 颅脑DSA 是目前诊断颅脑血管狭窄的黄金标准 三、病理生理危险分级诊断 Essen卒中风险评分量表 用于脑卒中二级预防风险评估 0 ～ 2分为中危，3～6分者为高危，7分以上者为极高危 四、治疗进展 基于以上病因、发病机制的不同，以及病理生理危险分级的不同，其治疗观念也在不断更新。尤其是二级预防的分层治疗。 ⑴抗血小板聚集药物治疗 急性脑梗塞确定以后可以立刻口服阿司匹