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休克病人麻醉常规 武汉大学人民医院麻醉科 詹丽英 前言 急诊手术病人情况急，病情重，没有足够的时间进行充分的术前准备，因而急诊手术麻醉死亡率高 在抢救急诊病人时，麻醉医生不仅要能及时有效的维持病人生命体征，更为重要的是对病人的生理支持，对心肺脑复苏，休克的治疗，创伤后急性肾功能衰竭，呼吸窘迫综合征的预防和处理， 在抢救急诊病人时麻醉医生，麻醉医生不仅要眼快、脑快、而且还要手快 急诊手术最常见的为休克病人 休克的病理生理 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和MODS 临床表现 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现进行综合分析 甲皱微循环障碍 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 休克病人常有呼吸困难和紫绀 尿量减少 血流动力学检查 血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低30mmHg，脉压小于20mmHg。 脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。 中心静脉压：休克时低于6cmH2O。 心排血量及肺毛细血管楔压。 实验室检查 全血细胞计数、Hb及Hct 血气分析和电解质测定 弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P实验及其他凝血因子测定。 尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因此各种检查要根据实际情况选择。 休克类型的判断 失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕 创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤 感染中毒性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 麻醉准备 麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应急救处理 控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐误吸 开放静脉，快速容量复苏 术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救药品和用具，并快速抗休克治疗 休克治疗 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性，对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适当的抗休克处理后，应尽早手术 容量复苏 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循环、增进组织血液灌流量的根本措施 容量复苏 晶胶体之争 延迟性容量复苏 限制性容量复苏 限制性输血优于开放性输血 血管活性药物的应用 血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用药物有间羟胺（阿拉明）、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等 血管扩张药 根据具体情况可选用a受体阻滞剂及抗胆碱能药 ，Regetin 和6542应用血管扩张药的指征： （1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想 （2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见改善 （3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低 （4）急性肺水肿 临床上常将两种药物联合应用 其它措施 改善心肌收缩功能 任何休克都可使心肌受抑制，因而要用正性肌力药，可选用多巴胺或多巴酚丁胺 ，强心甙 纠正酸中毒，改善微循环 并发症的防治 快速补液时应注意肺水肿的发生，晚期应防治弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭 改善呼吸功能 皮质类固醇的应用 ATP、钙离子拮抗剂、纳洛酮、SOD 抗感染等 麻醉选择 全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时必须选用全身麻醉： （1）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药效果不良 （3）饱胃病人 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞麻醉能完成的手术 麻醉选择 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制麻醉阻滞平面 麻醉诱导、维持 麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药诱导 麻醉维持以阿片类和苯二氮卓类药相结合，必要时吸人低浓度恩氟烷或异氟烷，七氟烷加深麻醉。肌松药可选用维库溴铵、阿曲库铵、泮库溴铵等。 术中监测 应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、血气分析、尿