小儿的麻醉.pptx

新生儿麻醉指南;一、麻醉前准备 1、术前评估 （1）复习病史： 通过Apgar评分和分娩史回顾，排除围产期窒息史和存在的后遗症，了解出生体重、每天生长情况、黄疸指数、家族史、孕妇用药史、有无上呼吸道感染。 纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、病理性黄疸或感染等，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。凡有严重心衰、严重病理性黄疸、发热(肛温＞38℃)者应延期手术。;（2）体格检查： ? ??检查血压（见表3）、脉搏（心率见表1）和体温，皮肤与粘膜颜色以及体重、营养、发育状况。听诊排除心脏大血管畸形，了解心率、心律、心音和双肺呼吸音。评估动静脉穿刺位置。合并先天畸形的患儿应该作气道评估，排除困难气道。;（3）实验室检查：常规进行血常规、血生化血糖，心电图。特殊者可包括血气分析、心脏超声、胸片、CT和MRI。;2、禁食时间 新生儿手术均应按全身麻醉准备，因代谢旺盛，体液丧失较快，易发生低血糖、脱水或代谢性酸中毒，故禁乳制品时间为4h，禁糖水、清水时间为2h。糖水、清水喂养量不应超过20ml。如手术不能按预定时间进行，则应静脉输液4ml/kg/h，有关禁食的必要性必须向患儿家属交代清楚，以争取合作。 3、麻醉前用药 为防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力，防止心率减慢，新生儿麻醉前半小时可肌注阿托品0.02mg/kg。但发热、心率180次/分可不用阿托品，或改用东莨菪碱0.01mg/kg。合并颅内高压者禁忌使用东莨菪碱。 另外，低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K1?10mg。;4、术前器械与药物准备 （1）保温措施：电热保温毯或照射加温、液体加温设备。手术间的温度应该维持在26℃～30℃。尽量避免在麻醉期间发生体温下降。 （2）施行全麻所需的仪器设备：最低潮气量为20ml的麻醉机、新生儿呼吸机及手术室气源专用接头、两个氧气源、两个压缩空气源、气体加温湿化的蒸馏水、负压吸引器、合适的新生儿面罩、简易呼吸囊及心肺复苏设备。设定麻醉机和呼吸机的机械通气参数。眼罩或眼贴。;（3）气管插管设备：新生儿直喉镜、2.0～3.5#有套囊气管导管、2.0～4.0#无套囊气管导管、1#喉罩、管芯、自制牙垫、胶布；石蜡油、经鼻插管钳；口咽通气道、吸痰管。见表2。;（4）监测输液设备：含有创压力和体温监测的监护仪，并调整到新生儿界面；宽度62.5px的血压袖带；经皮氧饱和度监测仪、一次性脉氧饱和度监测探头。Fresenius输注泵。 （5）动脉穿刺设备、压力传感器和肝素盐水；5F中心静脉导管穿刺套装、贴膜。有条件可准备B超定位。 （6）全身麻醉药物准备：咪达唑仑0.2mg/ml、丙泊酚、芬太尼0.01mg/ml、舒芬太尼1μg/ml、顺阿曲库铵0.4mg/ml、长托宁0.05mg/ml，上述诱导药物均用1ml注射器抽取；麻醉维持药物瑞芬太尼20μg/ml、丙泊酚用20ml注射器抽取。;（7）骶管阻滞准备：穿刺针；足月儿利多卡因浓度0.5～0.8%，低体重新生儿0.25～0.5%；罗哌卡因浓度0.2%。 （8）其它药物准备：心血管活性药物；生理盐水、5％葡萄糖、醋酸林格液、4:1液、4:3:2液用20ml注射器抽取；准备好血制品及人工胶体液、葡萄糖酸钙、5％碳酸氢钠、地塞米松、氯化钾。;二、麻醉实施 1、麻醉监测 基本监测项目应包括：无创血压、心电图、SpO2、RR和PetCO2。气管插管全麻后监测潮气量、分钟通气量、I:E、吸气峰压、FiO2、心肺听诊、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压。;连续有创动脉压力监测能及时准确判定循环状态以便及时调整用药，结合血气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，确保内环境的稳定。;2、全身麻醉诱导 充分吸氧去氮3～5分钟，静注咪达唑仑0.05~0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg或芬太尼4μg/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg，面罩辅助通气呼吸频率35～40次/分。 根据发育情况和手术要求选择导管型号和插管途径，经口插管深度10～12cm，经鼻插管深度12～14cm；低体重或早产新生儿经口插管深度7～10cm，经鼻插管深度10～12cm。使用PetCO2监测，确认气管导管在气管中，记录插管深度，妥善固定导管。摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导管在正确位置。 3、机械通气参数设置 FiO20.5~0.6，潮气量10～15 ml/kg、呼吸频率30～40次/分，I:E＝1:1或1:1.5，并根据PaCO2的变化调整，使PetCO2在30～40mmHg，吸气峰压12～20cmH2O，不应超过30cmH2O。;4、麻醉维持 以静脉麻醉为主，丙泊酚维持速率4～12 mg/kg/h，瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg/min，切皮前