工地主任220小时-正修科技大学.docVIP

【附表一】 正修學校財團法人正修科技大學 內政部委辦營造業工地主任220小時職能訓練課程講習報名表 姓名 身份證字號 照片黏貼處 【兩吋】 性別 出生日期 年 月 日 血型 出生地/籍貫 聯絡電話 宅 ：( )- 公 ：( )- 傳真：( )- 手機： - 學歷 系所名稱 證書日期 年 月 E-mail 通訊 地址 □□□ 經歷 服務公司 部 門 職 稱 起 迄 期 間 年 資 年 月至 年 月 年 月 年 月至 年 月 年 月 年 月至 年 月 年 月 年 月至 年 月 年 月 收據抬頭 統一編號 (請擇一勾選) 報名資格 □一、專科以上學校土木、建築、營建、水利、環境及相關系科畢業，並於畢業後有年以上土木或建築工程經驗者。 □二、高級職業學校土木、建築及相關類科畢業並於畢業後有年以上土木或建築工程經驗者。 □三、高級普通中學或高級職業學校以上畢業，並於畢業後有年以上土木或建築工程經驗者。 □四、普通考試或相當於普通考試以上之特種考試土木、建築及相關類科考試及格，並於考試及格後有年以上土木或建築工程經驗者。 □五、領有建築工程管理甲級技術士證或建築工程管理乙級技術士證，並有年以上土木或建築工程經驗者。 □六、專業營造業，得以領有該項專業甲級技術士證或該項專業乙級技術士證並有年以上該項專業工程經驗者為之。 繳驗證件 □兩吋照片 共2張 □身份證正、反面影本 □畢業證書影本 □具結書 共2張 □服務證明書(正本)共 張 □經歷證明書(正本)共 張 □專業技術士證影本 □普考或特考及格證書影本 □建築工程技術證影本 □其它 【以上證件請攜帶正本查驗】 備註 1.本表上列欄位請以正楷詳細填寫。 2.講習合格者頒發結業證書並報請內政部核發營造業工地主任職業證【另代收500元證照費】。 3.學員個人資料將造冊送營建署及登錄網站以便合格者核發工地主任執業證，並將個人背景資料提供於講師以調整授課方式及本校發送相關課程訊息。本校將依個資法規定，並妥善保管個人資料。4.聯絡人：范育慈 小姐(07)735-8800*2721 E-mail：yutzu@gcloud.csu.edu.tw 地址：83347高雄市鳥松區澄清路840號 營建科技中心 范育慈小姐收 【附表三】 其他相關證書影本： 1.畢業證書 2.技術證照 ※切勿將資料浮貼在同一頁 【附表四】 服 務 證 明 書 服務單位 姓 名 性別 出生日期 身份證字號 服務部門 任職起迄時間 自民國 年 月 日至民國 年 月 日 服務年資： 年 月 日【 □現仍在職　　　□現已離職】 工作內容 上列證明如有不實願付一切法律責任 機 關 公 司 名 稱 ： (務必填寫後再蓋公司章) 負 責 人 ： (務必填寫後再蓋負責人章) 機 關 公 司 地 址 ： 機 關 公 司 電 話 ： 營利事業統一編號 ： (公營機關免填) 中 華 民 國 年 月 日 ※上列起訖時間與經歷證明書需相符；並請填寫完整，如有塗改須加蓋負責人章。 (僅從事【機水電工程】、工作類容署屬【內業】者--不符合參訓經驗資格！) 【附表五】 經 歷 證 明 書 姓名 性別 出年月日 身份證字號 工作(工程)名稱 職稱 面積(㎡) 任職起迄時間 地點 工作項目 型態 □建築工程 □土木工程 □建築工程 □土木工程 □建築工程 □土木工程 □建築工程 □土木工程 上列證明如有不實願付一切法律責任 機 關 公 司 名 稱 ： (務必填寫後再蓋公司章) 負 責 人 ： (務必填寫後再蓋負責人章)