三级评审培训相关的课件.ppt

* PDCA循环特点 1）四个阶段缺一不可，周而复始 PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。 持续改进无止境！ * PDCA循环特点 阶梯式上升的循环 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程，每循环一次，工作质量就提高一步。 * 掌握的原则： 高度重视 ： 意义重大 全员参与： 责任分工 不等不靠： 提前完善 对口学习： 后来居上 相互借鉴： 取长补短 三级医院评审分析 * * 现场评审方式方法 评审方式和方法： 调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查、查阅资料 1、基本法：评审通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度 2、以检查的内容确定检查的方法 3、从不同角度证实问题来选择方法 * 现场信息采集 方法：看、问、查、追。通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度。 点线结合 * 掌握评审技巧 有的放失，依据条款，采集真实、完整、准确的信息 看你要看的、问你想知的、回归条款的 （纵然灵活性是追踪方法的活力和生命力所在，要看到什么问什么、问到什么查什么、查到什么追什么） 注意样本量和采集信息 面对查到的问题 1）在一个环节发现问题，可上、下追踪 查C条款的问题，要追踪B条款的监管 确认矛盾处，写与做的一致程度 印证执行层、监管层和顶层设计的一致性 2）前面检查的问题可在后面内容中求证 3）多方验证、核实 * 主要关注： 显示医疗常态管理的工作记录 对质量安全问题解决过程中使用的PDCA工具 医疗监测指标的选择 统计数据的应用 取得成效数据结果和资料 * 关注内容： 1、科室一般情况 科室运行构架，医护人员基本情况、人员流动情况，紧急情况下人员替代方案，工作计划、规划，仪器设备配备，业务范围和专业特色。 2、培训考核情况 培训考核规定，法律法规、三基、业务培训记录及考核（课件、试卷、签到、成绩）。 3、医疗技术准入管理 手术分级管理、技术分类分级管理，二类以上医疗技术准入申请书及批准资料，新开展医疗技术的管理，高风险诊疗项目风险与损害处置预案，专业技术操作规范和临床诊疗指南。 * 关注内容 4、医疗授权管理 相关规定，各级医师处方、手术、操作、医疗授权，医师的能力评价考核与再授权管理，特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证），职能部门的监管和反馈情况记录，持续改进记录。 5、医疗规章制度落实 病例讨论、疑难危重病病人（住院超过30天）、死亡病例、病情评估、会诊、交接班、危急值管理，非计划再次手术、重大疑难手术管理等，持续改进情况。 6、临床路径管理 目录、管理组织、相关规定和指标，入组率、完成率、变异和退出等统计分析及改进措施、知情同意落实等。 * 关注内容 7、质量安全管理及持续改进 质量与安全管理组织、制定方案、指标、监管等，能够体现运用质量管理方法和工具进行管理持续改进效果。 8、病历质量 体现病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程中医疗管理工作的着力点。评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例） 9、医疗安全、不良事件管理（风险评估、处置预案、信息上报） 10、设备维护 11、药品管理（抗菌药、激素、营养） 12、病情评估 13、医患间有效沟通和告知 14、应急（处置预案、抢救、防护、停电、火灾） * 找准切入点，看、问、查、追 追踪—患者住院时间超过30天的管理 通过追踪可以检查诊疗规范、诊疗计划、医疗核心制度的落实，知情同意和履行告知★执行查对制度和患者身份识别★院内外会诊、手术安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控★高风险技术操作人员授权及动态管理★医疗质量管理、医疗技术管理、风险管理、评估管理、临床危急值管理★科室平均住院日★多重耐药菌感染控制监管★不良事件上报★医疗文书书写等 * 骨科现场评价 问骨科病房主任： ? 病房医生几名？ ? 如何安排值班？ ? 去年收治的主要疾病是？手术占比（前3位）？ ? 3、4级手术比例？ ? 急诊手术怎么办？（如果你在外地开会） ? 作为科主任你重点关注的手术风险？主要并发症？ 预防措施及效果？ ? 医师手术级别安排？有无越级手术？再评估如何 做？ ? 科室质控指标有哪些？质控活动如何安排？ ? 不良事件有记录？ 手术安全核查科室如何监管？ 运行病历质控小组如何监管？ 科主任如何分析本科室手术质量与安全指标