机械通气预防反流误吸演示稿.ppt

机械通气时如何预防反流误吸 浙大一院 ICU 高春华 现状 口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误吸，尤其鼻胃管伺者 显性误吸容易识别 隐性、微量误吸更常见 研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几率高出普通患者的4倍 诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要 病例 冷凝水 湿化水 转运、无创BIPAP通气 翻身、CPT 鼻胃管饲 讨论重点 预防误吸的实践警戒 细节管理 误吸的预防—?来自AACN实践警戒 无禁忌症患者床头抬高30-45度【B级】 尽量少用镇静剂 【C级】 管饲患者，每4小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的耐受性【C级】 对于误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲液 【E级】 长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进行吞咽功能评估 【C级】 保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊上的口咽分泌物清除干净。【B级】 摇高床头 抬高床头使患者保持半坐卧位 推荐抬高床头(30°- 40°)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸 但抬高床头 45°不仅患者难以耐受，且增加护理难度。(实验组患者 85％的时间无法抬高床头至 45°）增减压疮的风险 提醒 进行操作时、或有禁忌症时可以把床头放 低，但应尽早抬高床头 关于镇静镇痛 阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空. 镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射 H amm as B, Th orn SE, W at tw ilM. Propofol and gastric effects of m orph ine. A cta Anaesthesio lS cand, 2001, 45 ( 8) : 1023??1027. 评估肠内营养耐受性 危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、排气、胃潴留量 胃胀会诱发返流，危重症患者每4小时检查胃潴留量 虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查胃潴留量和腹围，很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够耐受鼻饲 胃潴留认识的争议 判断标准--量的争议 美国肠外肠内营养协会(ASPEN)关于肠内营养的推荐意见： 监测胃残余量的范围在200～500ml 24H残留量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组） 判断标准--频率的争议 2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每4～5小时监测1次 我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)：每4小时抽吸1次 2006年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中每6小时抽吸1次 胃潴留认识的争议 判断标准--结果的争议 胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定 高胃残留量(胃潴留)并不是反流误吸高发的危险因素 低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸 胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（GCS9，床头抬高角度30o） 不测量胃残余量能增加肠内营养摄人量，不增加呕吐和吸人性肺炎的发生率 不测量胃残余量时每日将多接受约100ml内营养液 无论是否监测胃残余量，其呕吐和呼吸机相关性肺炎的发生率相同 胃潴留与误吸的关系 Am J Crit Care. Author manuscript; available in PMC 2009 January 15. Published in final edited form as: Am J Crit Care. 2008 November; 17(6): 512–520. 定时评估胃管的位置 胃管在使用过程中，通常会发生移位（咳嗽、恶心、吸痰等影响） 如果胃管末端在其他位置（如：食道），患者发生误吸的风险会增高 在一项对危重患者的研究发现：有116位患者留置小肠管，其中24位患者的管尖向上移位（23个移至胃，1个移至食道） 如果胃管在食道内, 注入空气后病人会立即打嗝 如何监测胃残余量 使用60ML的注射器检查残余量 对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可先打30ML的空气 ，这样有助于回抽 回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性 改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中） 建议 任何型号的胃管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管 清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心