惠阳、大亚湾地区院内肺部感染细菌耐药特点和临床对策.docVIP

惠阳、大亚湾地区院内肺部感染细菌耐药特点和临床对策 　　[摘要] 目的 了解惠阳、大亚湾地区院内肺部感染的细菌种类及耐药情况，探讨其可能的临床治疗对策。 方法 选择2012年1～12月于惠州市惠阳区人民医院及惠州市大亚湾人民医院住院期间院内获得性肺部感染培养阳性患者273例，用标准微生物方法按全国临床检验操作规程，对合格标本进行分离培养及药敏试验。对痰培养阳性的细菌种类及药敏情况进行统计分析。 结果 273例患者分离菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、白色念珠菌。院内获得性肺部感染主要以革兰阴性细菌为主，且对大部分抗生素呈现多重耐药，但对美罗培南保持了较高敏感性，耐药率低于5%。 结论 惠阳、大亚湾地区院内肺部感染的主要病原菌为革兰阴性杆菌，治疗上需重拳出击、降阶梯疗法，治疗策略应该建立在病原学药敏结果基础上，同时对主要菌株的耐药性进行动态监督，才能做出恰当的经验性抗菌治疗，取得更好的治疗效果。 [关键词] 院内肺部感染；细菌耐药；革兰阴性菌 [中图分类号] R446.51 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（b）-0128-03 随着广谱抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂的广泛使用，以及各种侵入性操作的大量应用，院内感染上升趋势明显，特别是抗生素的滥用，导致大量耐药菌株的产生，细菌耐药情况日益严重，成为备受关注的问题[1-2]。院内感染使患者的死亡率和医疗费用增加，住院时间延长，其中，肺部感染为院内感染的重要组成，并且是致死的主要原因。另外，病原菌分布不仅在不同地区、不同时期具有不同的地方性特征，而且感染的类型不断变迁[3-5]。及时了解本地区病原菌的特点和耐药类型，对制订相应的经验性治疗方案，减少耐药菌出现具有重要临床意义。本研究主要是为了解惠阳、大亚湾地区院内肺部感染的细菌种类及耐药情况，探讨可能的临床治疗对策。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2012年1～12月于惠州市大亚湾人民医院及惠州市惠阳区人民医院住院期间院内获得性肺部感染培养阳性患者273例。纳入对象符合中华医学会呼吸病学会1999年公布的医院肺部感染诊断标准[6]。院内获得性肺部感染的临床症状包括胸片新发现或肺炎进行性进展，加上至少有两个其他呼吸道感染的症状，温度 38°C，白细胞10 000/mm3或白细胞减少症 　　本研究显示，金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类、大环内酯类、磺胺类、环丙沙星、克林霉素等均呈高耐药，耐药率达60%以上。而革兰阴性菌感染有以下特点：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等糖非发酵细菌所占比例较大，分别15.75%和14.65%，与国内相关报道类似。产ESBLs菌株对大部分抗生素高度耐药，呈多重耐药性，仅对碳青霉烯类、三代头孢菌素、左旋氧氟沙星、阿米卡星等药物敏感。从细菌分布来看，革兰阴性细菌已成为惠阳、大亚湾地区院内肺部感染的主要病原菌，而革兰阳性菌感染率相对较低。 最近的一份研究报告结果显示，欧美院内获得性肺炎中金黄色葡萄球菌感染占首位，美国为36.3%，欧洲为23.0%，不动杆菌属仅占4.8 %和5.6%。可见不同地区的院内肺部感染病原菌不同，肺部感染的菌株耐药性增加会导致经验抗菌素的选择治疗不恰当和预后效果欠佳[11-12]。美国胸科协会和美国感染疾病学会建议头孢曲松、氟喹诺酮类、氨苄西林/舒巴坦作为经验性抗生素治疗院内获得性肺炎的初始选择[13-14]。在香港、台湾地区，碳青霉烯类推荐应包含在初始经验性治疗范围内。本研究笔者认为，在经验选择抗生素方面，应该考虑将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多重耐药革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌属覆盖在范围内。 在治疗策略上，经验治疗必须根据目前所知的本地区流行病学情况，特别是在医院，针对惠阳、大亚湾地区院内肺部感染的病原菌特点，在临床治疗上目前推荐降阶梯治疗。降阶梯治疗强调对于严重的呼吸道感染患者入院后尽早接受首次最广谱的、覆盖面广的抗感染治疗，另外，还要考虑当地医院的细菌耐药特点，选择那些不易诱导交叉耐药的抗生素，必要时考虑联合治疗。对于院内获得的肺部感染，特别是重症感染，头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟等广谱抗生素应作为起始治疗的选择。同时，积极进行病原学培养，以便及时找到病原菌，根据药物敏感结果，有针对性地更改为相对窄谱的抗菌药物，从联合治疗过度到单一治疗。降阶梯治疗的同时要考虑序贯治疗及支持对症疗法，其优点是对于中重度感染患者首先选用静脉给药，其血药浓度高，起效快，能迅速控制感染。抗感染治疗不能仅顾及使用抗菌药物抑菌或杀菌，要调动一切有利因素，积极治疗基础病，维持水电解质和酸碱平衡