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肺结核X线诊断研究体会 　　结核是由结核杆菌在呼吸道内感染所引起的慢性传染性疾病。是威胁人类健康和生命的常见病与多发病，临床工作中常规X线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法。胸部X线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达95%；胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高；在CT出现之前，若同时拍胸部正位片、侧位片、断层片检查，有相当于CT检查的诊断作用，目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组50例肺结核病例，男性29例，女性21例。年龄最小15岁，最大65岁，临床表现为咳嗽、咳痰、乏力45例，痰中带血22例，发热（低热或高热）16例，无明显症状18例。1例有肺结核病史。 1.2 检查方法 全部患者均照常规摄取后前位、侧位平片，扫描范围从肺尖至肺底，层厚、层距均为10 mm，病变区再行数层HRCT（层厚、层距2 mm，骨算法）。 2 结果 2.1 原发型肺结核 机体初次感染结核菌所引起的肺结核称原发型肺结核。其X线表现包括原发综合征与胸内淋巴结结核。 2.1.1 原发综合征 由肺内原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者形成原发型肺结核的典型变化，称为原发综合征。X线表现上原发病灶可呈圆形、椭圆形或斑片状边缘模糊的云絮状影。大者也可表现为肺段或肺叶实变阴影。病灶可位于肺内的任何部位，多发生于上叶下部或下叶上部的近肺外缘胸膜下，易与肺炎混淆，参考临床症状，实验室检查及结核菌素试验等加以鉴别。自原发灶引向肺门的淋巴管炎可表现为1条或数条索条状致密影，当原发灶范围较大时，淋巴管炎和（或）淋巴结炎可被掩盖而不能显示。肺门与纵隔的淋巴结炎的X线表现为结节或肿块样阴影。当原发病灶范围较小时，可以发现原发灶-淋巴管炎-淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象，但此种典型的征象在临床工作中并不多见。肺内原发病灶边缘模糊呈云絮状影，与肺门之间可见索条状淋巴管炎影，肺门区可见肿块样增大的淋巴结影像，即典型的哑铃状双极现象。可见其中任何两种征象者也称原发综合征。 2.1.2 胸内淋巴结结核 患者就诊时，肺内原发病灶多已吸收，仅见肺门或纵隔淋巴结肿大，因此，临床单纯的胸内淋巴结结核较为多见。肺门或纵隔淋巴结肿大可表现分结节型和炎症型。结节型表现为肺门区域圆形或卵圆形边界清楚的致密阴影向肺野突出，以右侧肺门区较为多见。炎症型边缘模糊，与周围正常肺组织分界不清。临床上易将肺门血管尤其左侧肺动脉结误诊为淋巴结肿大，必要时可做 CT增强扫描加以鉴别。 原发型肺结核，多见于儿童及青少年，少数见于成人。因此对于年轻患者，胸片上发现上述X线征象，再结合典型的临床症状及化验室检查，可确立诊断。本病有时仅表现为纵隔淋巴结肿大，表现为上纵隔影增宽，此时需要与小儿的正常胸腺鉴别。 2.2 血行播散型肺结核 结核杆菌侵入血流后经静脉、右心及肺动脉播散至双肺引起血行播散型肺结核（又称粟粒型肺结核）。根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数及机体的反应，可分为急性血行播散型（急性粟粒型）肺结核及亚急性或慢性血行播散型肺结核。 2.2.1急性血型播散型 早期平片上只表现为肺纹理增多增粗或呈细网影，3～4周后出现大小均匀一致，密度均匀一致，两肺野内分布均匀的三均匀的弥漫性粟粒结节，直径约1～2mm。边缘清楚，CT上显示三均匀的粟粒结节更加清楚，沿肺血管分布。 2.2.2 亚急性或慢性血行播散型肺结核 此型肺结核系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血液播散至肺部所致。X线表现为粟粒样或比粟粒更大些的多数结节状阴影，其特点是“三不均”，即结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。病灶表现多种多样，从粟粒到1cm的结节，新旧不齐，有渗出灶，也有硬结钙化灶等，密度有高有低，分布以上肺为主，旧病灶多在上肺，新病灶向下发展延伸，病变可相互融合成小片状阴影，也可见增殖硬结灶、钙化影、纤维条索影，还可伴有两下肺代偿性肺气肿、胸膜增厚粘连或钙化；慢性血行播散型肺结核的X线表现类似于亚急性血行播散型肺结核表现，但病灶大多数以增殖性改变、纤维条索影及钙化为多见。 CT检查（尤其HRCT）对于早期急性粟粒性肺结核病变的显示要早于X线胸片，当临床怀疑此病而胸片不能确诊时，应建议行CT检查。 2.3继发型肺结核 2.3.1浸润型肺结核 浸润型肺结核成人多见，病变多局限于肺上叶尖、后段及下叶背段，其X线表现多种多样，典型部位在上叶尖后段及下叶背段，但目前不典型情况增加；多种性质的病变混合存在，渗出灶、增殖灶、空