从2例临床案例谈阿奇霉素不良反应.docVIP

从2例临床案例谈阿奇霉素不良反应 　　阿奇霉素作为国家基本药物之一，在基层医疗机构广泛应用。阿奇霉素是半合成的15元环大环内酯类抗生素，具有对酸稳定、半衰期长、在感染部位组织及细胞内浓度高、能向病灶定向转运、安全性和耐受性好等优点。其对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌、螺旋体）有较强的抗菌作用，对革兰阳性菌、部分革兰阴性菌以及厌氧菌等的作用也较强，某些对B一内酰胺类抗生素耐药的菌株仍对其敏感，在临床上应用范围日趋扩大。本文旨在提醒基层医师在临床应用过程中要加强对阿奇霉素不良反应的监测，保证用药安全有效，避免不良反应的发生。 病例1：阿奇霉素致药物性肝损害 患者，男，48岁，因发热伴咳嗽4天入院。血常规：WBC 12.17×109/L，N 80.4%；肺CT示双肺炎性病变。诊断为社区获得性肺炎并收入院。入院后完善相关检查，给予每日头孢曲松钠4g联合阿奇霉素0.5 g进行抗感染治疗，应用8天后。出现乏力、食欲减退。复查肝功能：ALT 374 U/L，GGT 66 U/L，BUN 6.62 mmol/L。AST 119 U/L。停用阿奇霉素并给予异甘草酸镁改善肝功能，入院治疗14天后，胸片示炎症吸收，肝功能仍异常，但比停药时有所好转，准予出院。出院后1周门诊复查，肝功能恢复正常。 药师分析 药物用法、用量值得商榷肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等为青壮年社区获得性肺炎常见病原菌，头孢曲松联合阿奇霉素能覆盖以上常见致病菌，但两者的用法、用量值得商榷。首先，头孢曲松的日处方协定剂量（DDD值）为2 g。该患者4g/日处方有用量偏大之嫌；其次.阿奇霉素0.5 g连续应用8天，容易导致药物不良反应。 连续用药时间过长阿奇霉素进入血液循环后广泛地被组织细胞所摄取，随后又缓慢地释放。在组织器官、组织液及各类型细胞中的浓度高于血药浓度10～100倍，这也是近年来阿奇霉素体外耐药率逐年升高，而临床疗效依然良好的原因之一。 阿奇霉素主要经肝脏清除，半衰期长达35～48小时，有明确的抗生素后效应（有试验证明，0.5 g，日静脉使用5天后.有效血药浓度可维持10天），其血清蛋白结合率随血药浓度的增加而减低。如果长时间连续使用，会使病菌对阿奇霉素的耐药性增强，对患者的整体治疗效果反而会起到降低作用。 本例患者连续使用阿奇霉素8天，导致药物在肝脏蓄积，造成肝功能损伤。另外，该患者为肺炎患者，机体受细菌感染后免疫功能急剧亢进，易发生药物过敏性肝损害。患者出院后1周门诊复查，肝功能基本恢复正常，综合判断该不良反应与阿奇霉素关联性较大。 药师建议 处方前询问肝病史 肝胆系统是阿奇霉素的主要排泄途径，因此，肝功能不全者应慎用，严重肝病患者应禁用。医师在给患者开具阿奇霉素处方前应详细询问患者既往是否有肝病病史，做好相关交代。在用药期间，要密切关注患者肝功能的变化情况，以便及时采取必要措施，避免和减少肝毒性的发生，对老人、儿童应尤为注意。 推荐应用间歇给药法 目前，国内因滥用抗生素药物使耐药菌株急剧增加。控制感染性疾病，除了选择最适当的抗菌药物外，应根据药代动力学及药代效应学特点，采取合理的给药方法。 目前，推荐应用阿奇霉素间歇给药法。对于一般性感染，成年人常用的方法为3天用法或5天用法，即用3天停2天或用5天停3天，然后可以继续应用。对于支原体肺炎患者，常采用15天疗法：用5天，停3天，再用3天，停2天，再用2天。儿童的总剂量为30 mg/kg。可以3天用药，每日给药1次，剂量为10 mg/kg；也可以5天用药，总剂量仍为30 mg/kg，每日给药1次，第1天10mg/kg，第2～5天5 mg/kg。静脉用药与口服用药的剂量与疗程相同。 病例2：阿奇霉素与复方甘草片合用致心律失常 患者，女，76岁，既往糖尿病20余年。患者5天前因上呼吸道感染于门诊静滴阿奇霉素0.5 g，同时口服复方甘草片3片，3次/日治疗，连用5天，咳嗽、咳痰症状好转。第6天输注阿奇霉素过程l中突然感觉胸闷、气短、心悸。急查心电图：窦性心律，心率51次/分，频发室性早搏，QT间期580毫秒。生化：肝肾功能正常，K+3.1 mmol/L，Na+140 mmol/L，CI-100.2 mmol/L。患者无心律失常痛史，给予停用阿奇霉素及复方甘草片、补钾治疗，胸闷、气短、心悸症状消失，随访1个月未出现上述症状。 药师分析 本例患者无心律失常病史，本次心律失常发作怀疑与联合使用阿奇霉素与复方甘草片有关。 阿奇霉素与甘草酸均可致心律失常钾离子通道（Ikr）在药物相关QT间期（心脏每起搏一次至下一次起搏停顿的时间）改变中有特殊重要性。低血钾时，心肌细胞的兴奋性升高，自律性升高，而传导性降低，容易导致兴奋